Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 111)

Третье и, пожалуй, сложнейшее из новых интегральное направление медицинской онкологии должно будет собрать воедино наши знания об аномальных генах и сигнальных путях, чтобы объяснить наконец все аспекты поведения рака – выйти на новый виток спирали “знание – открытие – терапевтическое вмешательство”.

Один из самых вопиющих примеров поведения раковой клетки, необъяснимого изменением одного-единственного гена или сигнального пути, – ее бессмертие. Ускоренное деление, невосприимчивость к сигналам остановки клеточного цикла, опухолевый ангиогенез – все это можно объяснить аномальной активацией/инактивацией сигнальных каскадов Ras, Мус, Rb или других. Однако ученые никак не могут объяснить неистощимый потенциал размножения раковых клеток. Большинство нормальных клеток, даже быстро размножающихся, делятся лишь несколько поколений, а затем их пролиферативный потенциал исчерпывается. Что же позволяет раковой клетке делиться без устали до бесконечности?

Первым напрашивается довольно спорный ответ: что истоки бессмертия рака следует искать в нормальной физиологии. В эмбрионе, как и во многих органах взрослого человека, содержится крохотная популяция стволовых клеток, способных к практически вечному самовоспроизводству. Стволовые клетки – это источник обновления организма. Например, все клетки крови можно воссоздать из одной лишь стволовой предшественницы (ее называют гемопоэтической стволовой клеткой), обитающей в костном мозге. В нормальных условиях активна лишь малая часть популяции таких клеток, остальные же погружены в состояние глубокого покоя, “спячку”. Если клеточное содержимое крови вдруг резко падает – из-за ранения или химиотерапии, например, – стволовые клетки активируются и начинают делиться с поразительной плодовитостью, превращаясь в итоге в многие тысячи обычных гема-тоцитов. За неделю одна-единственная стволовая клетка способна снабдить новым запасом крови весь организм – а потом, подчиняясь какому-то неведомому механизму, снова погрузиться в сон.

Отдельные ученые считают, что подобное безостановочно происходит и при раке – по крайней мере при лейкемии. В середине 1990-х канадский биолог Джон Дик предположил, что в этом заболевании ключевую роль играет небольшая популяция клеток, способная к бесконечному самовоспроизводству[1006]. Эти “раковые стволовые клетки” служат неистощимым резервуаром рака, производящим все новых и новых злокачественных потомков. Химиотерапия убивает основную массу раковых клеток, однако эта стволовая популяция, по природе своей куда более живучая, продолжает плодиться, воспроизводя рак, – потому-то в конце концов и случается рецидив. Согласно этой теории, злокачественная стволовая клетка повторяет поведение нормальной стволовой клетки за счет активации тех же дарующих бессмертие генов и сигнальных путей – вот только в отличие от нормальных раковые клетки-предшественницы не уходят в “спячку”. Если это так, то рак в буквальном смысле пытается превратиться в регенерирующий орган – или, что звучит еще страшнее, в регенерирующий организм. Это стремление отражает наше собственное стремление к бессмертию, заложенное и в зародыше, и в механизме обновления наших органов. Если рак преуспеет, то в один прекрасный день из него получится куда более совершенный организм, чем его хозяин, – наделенный бессмертием и вечной волей к размножению. Можно даже сказать, что растущие в моей лаборатории лейкозные клетки женщины, умершей 30 лет назад, уже достигли своеобразного “совершенства”.

Доведенная до мыслимого предела способность раковой клетки постоянно имитировать, нарушать и извращать нормальную физиологию поднимает зловещий вопрос: а что вообще есть “нормальность”? “Рак, – сказала Карла, – и есть моя новая норма”. Вполне возможно, что и наша тоже, и все мы от природы обречены двигаться к злокачественному концу. Судя по тому, что в некоторых странах доля больных раком неуклонно увеличивается – с каждого четвертого человека до каждого третьего, а то и второго[1007], – рак становится нашей новой нормой, нашей неизбежностью. А значит, скоро нас будет интересовать не вопрос, столкнемся ли мы в своей жизни с этой бессмертной болезнью, а прогноз, когда именно.

Война Атоссы

Мы на сто лет состарились, и это Тогда случилось в час один…

Как, наверно, у старика, пережившего сверстников, бывает тоскливая незаполненность – “пора, пора уходить и мне”, так и Костоглотову в этот вечер в палате уже не жилось, хотя койки были все заполнены, и люди – все люди, и заново поднимались как новые те же вопросы: рак или не рак? излечивают или нет? и какие другие средства помогают?

Через семь недель после смерти Сиднея Фарбера, 17 мая 1973 года, Хирам Ганс, его старый друг, прочел на поминальной службе несколько строк из “Заброшенного сада” Суинберна[1010]:

А сейчас, несмотря на триумф свой страшный, Отведав плодов своего колдовства, Словно бог, на своем алтаре себя заклавший, Смерть мертва.

Внимательные слушатели наверняка заметили, что это была намеренная своеобразная инверсия момента: раку вскоре предстояло умереть, ритуально распластаться на алтаре – смерть будет мертва.

Этот образ павшего рака, безусловно, принадлежит эпохе Фарбера, однако его дух до сих пор витает над нами. В конце концов, каждой биографии положено завершаться смертью героя. Возможна ли в будущем кончина рака? Можно ли навсегда искоренить этот недуг из наших тел и нашего общества?

Ответ кроется в биологии этой выдающейся болезни. Как мы уже знаем, рак прочно вшит в наш геном. Онкогены появляются в результате мутаций жизненно важных генов, регулирующих клеточное размножение. Мутации в этих генах накапливаются из-за повреждения ДНК канцерогенами и случайных ошибок копирования генома перед делением клеток. Если первую причину можно пытаться предотвратить, то вторая заложена в нас самих эволюцией. Рак – это глубоко укорененная в нас погрешность развития организма, а значит, избавиться от рака мы можем ровно настолько, насколько способны избавиться от всех тех физиологических процессов, что держатся на делении клеток, – от старения, обновления, заживления, размножения.

Наука воплощает желание человека постичь природу. Технология присовокупляет к этому желанию амбициозное стремление природу контролировать. Эти побуждения родственны – можно познавать природу с целью обуздать ее, – но лишь технологии свойственно стремление вмешаться. Значит, медицина по природе своей технологическое искусство: она исходит из стремления улучшить человеческую жизнь вмешательством в саму эту жизнь. Битва с раком доводит технологическую идею до крайности, потому что сам предмет вмешательства встроен в наш геном. Пока не ясно, возможно ли в принципе вмешательство, способное отличать злокачественное деление от нормального. Не исключено, что рак – этот разношерстный, плодовитый, агрессивный, адаптивный близнец наших разношерстных, плодовитых, агрессивных, адаптивных клеток и генов – просто невозможно отделить от наших тел. Быть может, рак определяет верхний предел отведенного нам срока жизни. Поскольку наши клетки делятся, тела стареют и мутации неумолимо накапливаются одна за другой, рак вполне может служить конечным пунктом в программе нашего индивидуального развития.

Но можно ограничиваться и более скромными целями. Над дверью в оксфордский кабинет Ричарда Пето висит один из любимых афоризмов Долла: “Смерть неизбежна – в старости, но не раньше”. Мысль Долла обозначает гораздо более разумную ближайшую цель в Войне с раком. Да, возможно, все мы роковым образом связаны с этим древним недугом и вынуждены в обозримом будущем как биологический вид играть с ним в кошки-мышки, но если можно будет предотвращать смерть от него до глубокой старости, если раунды этой жуткой игры – лечение, резистентность, рецидив и новое лечение – можно будет растягивать все больше и больше, это преобразит наше восприятие этой болезни. Учитывая все, что мы знаем о раке, даже такой результат стал бы технологической победой, не сопоставимой ни с какой другой в нашей истории. Это была бы победа над нашей внутренней неизбежностью – победа над собственным геномом.

Чтобы живее представить себе такую победу, проведем мысленный эксперимент. Вспомним Атоссу, персидскую царицу, за пять веков до нашей эры предположительно страдавшую раком груди. Представим, как она путешествует во времени, переносясь из эпохи в эпоху этакой онковерсией Дориана Грея, с опухолью, застывшей в одном и том же состоянии. Болезнь Атоссы позволит нам воспроизвести былые достижения в лечении рака и заглянуть в его терапевтическое будущее. Посмотрим, как изменялись бы способы лечения и прогнозы Атоссы на протяжении 4 тысяч лет и что могло бы случиться с ней в новом тысячелетии.

Но сначала давайте отправим нашу героиню в далекое прошлое, во времена Имхотепа – в 2500 год до н. э. Имхотеп уже может предложить Атоссе название для ее болезни – иероглиф, который мы не умеем произносить. Имхотеп ставит диагноз, но… “лечения не существует”, кротко сообщает он – и на том умывает руки.

В 500 году до н. э., в царствование самой Атоссы, она назначает себе примитивнейшую форму мастэктомии, которую и проводит ее греческий раб. Еще через 200 лет, во Фракии, Гиппократ описывает ее опухоль как karkinos, тем самым давая болезни имя, которое будет звучать в веках. В 168 году н. э. Клавдий Гален усматривает универсальную причину рака в системном избытке и застое черной желчи, локальное скопление которой в итоге прорывается наружу опухолью.