Сергей Вялов – Желчь & Ферменты (страница 18)
Нужно ли лечить полипы, зависит от размера. Если диаметр быстро увеличился до более чем 1 см, требуется удаление пузыря, иначе может развиться рак. Показанием к удалению также считается быстрый рост: например, удвоение диаметра в течение 6 месяцев.
Чудеса перевоплощения — полип исчез
Про возможность лечения полипов таблетками и слепого узиста
Бывает, что полип выявляют на УЗИ, а через полгода его уже нет. С чем это связано?
Вариантов три:
1. Первое УЗИ было ошибочным. На самом деле полипа не было.
2. Второе УЗИ ошибочное: вас обследовал другой врач, который не заметил мелкий полип, или же использовался другой аппарат, который не видит таких мелких полипов.
3. Полипы удалось растворить (с помощью лечения или случайно, но правильно изменив свое питание).
В любом случае если мы говорим об исчезновении полипа, то он мелкий — только такой можно растворить или не заметить. Крупные полипы не исчезают. Они вызывают симптомы и могут стать причиной рака, поэтому таким пациентам удаляют желчный пузырь.
Большинство полипов — холестериновые, и они имеют небольшие размеры. Такие полипы действительно можно растворить с помощью препаратов. Но нужно устранить причину, а потом проявить самодисциплину: регулярно принимать лекарства.
Что делать, если в пузыре нашли полипы? Вот тактика ведения таких пациентов из последних европейских рекомендаций от 2017 года. Поскольку проблема ясна и понятна, с тех пор рекомендации не было нужды обновлять и пересматривать.
1. Основной метод диагностики — УЗИ.
2. Любые полипы более 1 см подлежат удалению вместе с желчным пузырем.
3. Полипы меньшего размера, которые вызывают симптомы, являются основанием, чтобы предложить человеку холецистэктомию.
4. Удалению также подлежат полипы от 6 мм, если есть факторы риска злокачественной трансформации.
5. Если полип имеет размер 5 мм или меньше, плюс факторы риска, то за пациентом устанавливают наблюдение. Следующее УЗИ проводят через 6 месяцев, через год, а затем регулярно каждый год в течение минимум 5 лет.
6. При полипе до 5 мм и отсутствии факторов риска за пациентом тоже наблюдают, но реже. УЗИ делают через год, а затем через 3 и 5 лет.
7. Если при наблюдении полип растет на 2 мм, пузырь удаляют.
8. Если все время наблюдения полип достигает 10 мм, пузырь удаляют.
9. Если за время наблюдения полип исчезает, наблюдение прекращают.
Основной препарат для растворения полипов — урсодезоксихолевая кислота. Насколько она эффективна? За короткий промежуток времени из шести пролеченных пациентов у одного полипы исчезают полностью, у троих уменьшаются в размерах или количестве, два не получают результата. Еще раз: шансы зависят от того, была ли причина полностью устранена, и от дисциплинированности при выполнении рекомендаций. При этом бо́льшие шансы вылечиться у людей с нормальным уровнем холестерина в крови.
Глава 11
Холангит и воспаление протоков
Банальный холангит без последствий
Про недифференцированное воспаление протоков, причины и последствия
Холангит — термин, который означает, что желчные протоки воспалены. Обычно это не основное заболевание, а сопутствующее воспаление при других болезнях, например, при воспалении желчного пузыря. Холангит также может быть частью системных заболеваний, например аутоиммунных.
Такое воспаление не всегда тяжелое. У многих людей развивается катаральный холангит, который проявляется отеком желчных путей. Он может пройти и без лечения, а может перейти в хроническую форму или сильно ухудшиться, если присоединится инфекция. Это чревато образованием рубцов, которые нарушат движение желчи.
Наибольшую угрозу здоровью несет острый обтурационный гнойный холангит. Он вызван закупоркой желчных путей и связан с развитием инфекции в протоках. Как правило, инфекция развивается не с нуля. Это резкая активизация микрофлоры, которая и так обитала в желчных протоках или кишечнике и вызывала вялотекущее воспаление. Почему закупориваются желчные пути? Причин много: камни, сгущение желчи, опухоль, рубцы, паразиты, кисты.
Острый гнойный холангит относится к хирургическим заболеваниям, которые требуют оказания помощи в больнице и в кратчайшие сроки. Он опасен для печени. В органе нарушается циркуляция крови, распространяется инфекция, может развиться воспаление и абсцесс.
При холангите определяется классическая триада симптомов, которую называют триадой Шарко:
• боль в верхней части живота справа;
• лихорадка, озноб и потливость;
• быстро прогрессирующая желтуха.
На практике интоксикация может быть выражена слабо, желтуха умеренная или отсутствует. Если же температура тела резко повышается и появляются тяжелые общие симптомы, это признак распространения инфекции в организме.
В тяжелых случаях присоединяются еще два симптома, и тогда этот комплект симптомов называют пентадой Рейнольда:
• снижение артериального давления (в 30 % случаев);
• психические расстройства (в 15 % случаев).
Наличие этих симптомов позволяет только предположить, но не установить диагноз. Подтверждают его с помощью эндоскопии, УЗИ и лабораторных анализов. В сомнительных случаях прибегают к МРТ или КТ.
В 70 % случаев при воспалении желчных протоков достаточно медикаментозного лечения. Используют капельницы для устранения интоксикации и антибактериальные средства для уничтожения микробов. Болезнь проходит без последствий, но в дальнейшем требуется лечение основной проблемы, которая привела к холангиту, например, желчнокаменной болезни.
Пациенту с острым гнойным холангитом часто требуется помощь хирургов. Не обязательно будет выполнена классическая полостная операция, но необходимо как минимум дренирование желчных путей, чтобы удалить содержимое. Обычно используют эндоскопические процедуры: папиллосфинктеротомия (рассечение сфинктера) плюс назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути через нос) или стентирование желчных протоков (установка внутрь каркаса, который удерживает протоки постоянно открытыми для оттока желчи в кишечник). В ходе эндоскопической процедуры откачивают гной, который высеивают на питательную среду. В итоге получают важные данные: вид микробов, который вызвал воспаление, и чувствительность бактерий к антибиотикам.
В такой сложной ситуации давление в пузыре и протоках нарастает и его нужно снизить. Для этого проводят декомпрессию, или снижение повышенного давления в желчных протоках. Делают прокол кожи живота и устанавливают катетер для оттока желчи или проводят вмешательство эндоскопически, когда дренаж устанавливают через желудок с помощью гастроскопа. Операции через разрез на животе сегодня проводятся очень редко.
Другое воспаление протоков: иммунное и наследственное
Про распространенные мифы об иммунитете и генах
Существуют и другие причины, и разные виды воспаления желчных протоков. Например, первичный склерозирующий холангит представляет собой длительное воспаление желчных путей, при котором развивается фиброз протоков. Они становятся кривыми и корявыми, что нарушает отток желчи или он происходит с повышенным давлением. Тогда появляется утомляемость и зуд по всей коже в разных местах, иногда кожа даже желтеет. Поскольку это длительное заболевание, а печени сложно выгонять желчь в такие кривые протоки, то печень тоже начинает страдать и развивается цирроз — состояние, когда печень уже не может выполнять свои функции полностью. Чаще всего такое поражение желчных путей связано с аутоиммунным заболеванием в сочетании с проблемным кишечником, сильным воспалением, язвенным колитом или болезнью Крона.
Иммунная система может по-разному влиять на желчевыводящие пути и протоки, по которым из печени вытекает желчь. Примером такого иммунного поражения является первичный билиарный холангит, который раньше называли первичным билиарным циррозом. Только сам цирроз развивался на самых поздних стадиях заболевания из-за застоя желчи, и название приводило пациентов в ужас из-за предстоящих страданий от больной печени, хотя на самом деле при этой болезни страдают именно желчевыводящие пути. Дабы избежать недопонимания, медицинское сообщество изменило название заболевания на то, которое более точно отражает суть происходящих процессов. Так цирроз стал холангитом.
Такое поражение желчных протоков имеет наследственную предрасположенность, при которой даже у здоровых членов семьи могут быть иммунные отклонения, например повышенный уровень иммуноглобулина М или связь с генами лейкоцитов HLA-DR8. Эти изменения приводят к тому, что иммунные клетки начинают вырабатывать специальные антитела не против чужеродных микробов, а против своих собственных клеток, и в первую очередь страдают желчевыводящие пути. Образуется большое количество антимитохондриальных антител, которые разрушают энергетические станции, или митохондрии, в клетках желчных путей, а иммунные комплексы циркулируют по всему организму. Если рассматривать ткани под микроскопом, то при билиарном холангите картина напоминает реакцию отторжения пересаженного трансплантата и связана с иммунными клетками. Здесь речь идет о цитотоксических Т-лимфоцитах, подвиде иммунных клеток, которые могут убивать другие клетки.