Сергей Карелин – Лекарь Империи 4 (страница 4)
— Так, давайте еще раз. С самого начала. Хронологически, — я начал водить пальцем по строчкам, проговаривая все вслух. — Восемь часов ноль-ноль — начало операции, интубация, все стабильно. Восемь пятнадцать — вскрытие брюшной полости. Давление в норме, пульс тоже. Восемь тридцать две — я начинаю выделять язву в области головки поджелудочной железы…
И тут я увидел.
Одна-единственная, почти незаметная строчка, сделанная ассистентом, который автоматически снимал показания с лабораторного экспресс-анализатора.
— Стоп. Артем, глянь сюда. Быстро.
Он наклонился над протоколом, вглядываясь в цифры.
— Что там?
— Восемь тридцать две — я начинаю механический контакт с поджелудочной. А вот тут, — я ткнул пальцем в цифру, — восемь тридцать четыре. Результат планового экспресс-анализа. Уровень глюкозы в крови — одна целая две десятых миллимоля на литр!
Артем побледнел как полотно.
— Черт… Я… я видел эту цифру, — прошептал он. — Но я был уверен, что это глюкометр барахлит или лаборант ошибся! Времени не было перепроверять, у него уже давление летело в пропасть, я сразу рефлекторно влил ему глюкозу и дальше боролся с коллапсом…
— Это не ошибка аппарата, Артем. Это — почти гипогликемическая кома, — я откинулся на спинку стула. В голове, как вспышки, начали выстраиваться недостающие звенья цепочки. — Теперь думайте все. Что может дать такое резкое, почти мгновенное падение сахара в крови именно при физическом воздействии на поджелудочную железу?
Я медленно закрыл глаза. В голове, как вспышки молнии в грозу, начали выстраиваться недостающие звенья какой-то невероятной, безумной цепочки. Я отключился от внешнего мира, полностью погрузившись в анализ.
— Гипогликемия? — удивленно переспросил Артем. — Но откуда⁈ Он же не диабетик, сахара у него всегда были в норме!
— Может… может, это демпинг-синдром после старых операций на желудке⁈ — робко предположил Величко.
— У него не было операций, я историю заглянул! — тут же встрял Фролов. — Может, это… почечная недостаточность? Она тоже может сахар ронять!
— Анализы почек в норме, — отрезал Артем.
Они начали накидывать варианты, один абсурднее другого, но я их почти не слышал. Мой мозг работал на пределе, сопоставляя факты: резкое падение сахара… только при манипуляциях на поджелудочной… никак не связано с лекарствами… что, что, черт возьми, может дать такую реакцию⁈
В ординаторской повисла тишина. Все смотрели на меня, замершего с закрытыми глазами. Я чувствовал их взгляды, но не мог прервать этот лихорадочный мыслительный процесс.
Должен же быть ответ!
И тут у меня в голове раздался ехидный голос.
— Ну, двуногий, ты чего завис? — Фырк, которому, видимо, надоело это молчание, подпрыгнул у меня в мыслях. — С этой поджелудочной всегда так! Это же как наступить на очень злую, ядовитую лягушку! Из нее сразу все дерьмо и полезет!
Лягушка… Выброс… Точно!
Я резко открыл глаза.
— Инсулинома, — произнес я вслух. — Гормонально-активная опухоль из бета-клеток поджелудочной. Она сидела тихо, но когда я ее задел инструментами во время выделения язвы, она отреагировала — и выбросила в кровь убойную, абсолютно не контролируемую дозу инсулина. Отсюда и коллапс.
— Но… но причем здесь тогда его гигантская язва? — Артем явно пытался связать концы с концами.
— А вот теперь думаем дальше, — я снова склонился над столом. — Что может вызвать такую огромную, агрессивную, незаживающую язву, которая не поддается никакой консервативной терапии?
— Повышенная кислотность? — неуверенно предположил Величко.
— Точнее, постоянная, дикая гиперсекреция гормона гастрина. Которую дает… — я посмотрел на него, — гастринома. Еще одна опухоль, вероятнее всего, в той же поджелудочной.
Я обвел взглядом ошеломленную аудиторию: Величко, Фролова, пораженного Артема и даже Борисову, которая слушала наш разбор с нескрываемым интересом.
— Итак, коллеги. Инсулинома плюс гастринома. Что это нам дает?
В наступившей тишине раздался тихий, почти неуверенный голос.
— Синдром МЭН-1, — выдохнула Борисова, глядя куда-то в пустоту. — Множественная эндокринная неоплазия первого типа.
— Бинго, — я кивнул. — Генетическое, наследственное заболевание. Множественные гормон-продуцирующие опухоли в разных органах. Мы искали одну проблему — язву, а их там оказался целый смертельно опасный букет. И именно это чуть не убило его на столе.
— Ого! Значит, я был прав⁈ — удивленно и в то же время удовлетворенно прокомментировал у меня в голове Фырк. — Моя ядовитая лягушка все-таки оказалась к месту! Я, если честно, сам не понял, что именно сказал, но раз это помогло тебе разгадать головоломку, двуногий, — значит, я гений! Запиши себе где-нибудь: всегда слушать мудрого Фырка!
Дверь ординаторской с грохотом распахнулась. На пороге, усталый, злой, с красными от напряжения глазами, стоял Шаповалов.
— Ну что, гении, — его голос сочился едким сарказмом. — Придумали какое-нибудь изящное оправдание, почему мы чуть не угробили пациента на ровном месте?
Я медленно встал из-за стола, взял распечатку анестезиологического протокола и лист со своими расчетами.
— Оправдания не нужны, Игорь Степанович. Нужна правильная диагностика, — я подошел к нему. — Синдром МЭН-1. Множественная эндокринная неоплазия первого типа. У пациента как минимум две гормон-продуцирующие опухоли в поджелудочной железе — инсулинома и гастринома.
Шаповалов замер, пытаясь переварить услышанное.
— При манипуляциях в области поджелудочной, — я показал ему строчку в протоколе, — произошел массивный выброс инсулина из инсулиномы. Глюкоза в крови упала до одной целой двух десятых миллимоля, что и вызвало гемодинамический коллапс. Аномальное кровотечение было уже вторичным — на фоне глубокого шока и нарушения микроциркуляции в тканях.
— Бред, — Шаповалов устало покачал головой. — Разумовский, МЭН-1 — это казуистика из учебников. Один случай на сто тысяч, если не реже. За всю свою практику я ни разу такого не видел.
— А Кулагин, видимо, оказался тем самым случаем, — я протянул ему листок со своими заметками. — Проверьте уровень гастрина, инсулина и С-пептида в его крови. Если я прав, то гастрин будет зашкаливать, подтверждая наличие гастриномы. Цифры не врут.
Он долго, очень долго смотрел на меня, и на его лице боролись скепсис опытного хирурга и зарождающееся понимание того, что моя, казалось бы, безумная теория имеет под собой железную логику.
— Хорошо, — наконец произнес он. — Но если ты, Разумовский, ошибаешься…
— Я не ошибаюсь.
Он резко развернулся и бросил Величко, который все это время стоял, боясь дышать:
— Величко! Организуй эти анализы. Как можно быстрее, это приоритет!
Величко вышел, а за ним и Шаповалов. Когда дверь за ним захлопнулась, в ординаторской на несколько секунд повисла тишина.
— Как ты… как ты вообще до этого додумался? — наконец тихо спросил Артем.
— Цифры не врут, — снова повторил я и пожал плечами. — Нужно просто внимательно их читать, а не смотреть на них.
— А еще нужно иметь гениального фамильяра, который вовремя заорет, чтобы вы, двуногие, посмотрели на эти самые цифры! — гордо заявил Фырк, но его, разумеется, никто, кроме меня, не услышал.
Я заметил, как Борисова смотрит на меня каким-то странным взглядом. В нем к моему удивлению было что-то вроде восхищения, но не только. Что-то еще. Зависть? Страх? А может, и то, и другое. Не важно.
Важно было совершенно другое. Кулагин будет жить. Он получит правильное лечение. И он обязательно еще подержит на руках своего маленького внука.
— Спасибо за помощь, Артем, — я кивнул анестезиологу. — Без твоего дотошного протокола я бы еще долго гадал.
— Да ладно тебе, — он смущенно улыбнулся. — Это ты молодец. Я бы в жизни до такого не додумался, — его лицо снова стало серьезным. — Но, Илья, ты же понимаешь, что это пока всего лишь красивая теория. А что, если анализы ее не подтвердят? Что мы будем делать тогда? Снова вернемся к тому, с чего начали?
— Артем прав, — неожиданно подала голос Борисова. Она подошла к нашему столу. — Откуда у тебя такая стопроцентная уверенность? В медицине так не бывает. Нельзя ставить все на одну карту. Давай, пока есть время, подумаем над запасным вариантом. Может, есть еще какой-то диагноз, который мы упускаем?
— Смотри-ка на нее! Лиса! — прошипел у меня в голове Фырк. — Уже пытается снова влезть в процесс и стать твоим соавтором! Не ведись, двуногий!
Я посмотрел сначала на встревоженного Артема, потом на Борисову, которая с надеждой заглядывала мне в глаза.
— Запасной вариант не понадобится, — спокойно ответил я. — Я уверен в этой теории.
— Но почему?
— Потому что ни один другой диагноз не может объяснить одновременно и упорную, незаживающую язву, и внезапный гипогликемический коллапс на операционном столе. Это единственный ключ, который подходит ко всем замкам в этой истории. Это настолько редкое, но настолько классическое сочетание, что ошибиться здесь почти невозможно.
Не успел никто ничего ответить, как дверь в ординаторскую снова распахнулась. На пороге, запыхавшийся, с распечаткой в руках, стоял Семен Величко. Он был бледен.
— Ну что там, Семен? — я подался вперед. — Пришли анализы?
Он посмотрел на меня круглыми глазами.
— Илья… т-тут это…