Петр Ганнушкин – Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах (страница 37)

Четвертый пункт – это взаимоотношение между эпилептоидной психопатией и эпилепсией генуинной. К сожалению, в этом вопросе что-нибудь определенное сказать нельзя. Сравнение, сопоставление клинических фактов может иметь лишь ограниченное значение, но все же оно может указать путь дальнейших исследований. Одним из очередных вопросов клинической психиатрии является взаимоотношение между шизоидной психопатией и присоединяющимся к этой врожденной недостаточности шизофреническим процессом (шизофренией). Шизоидные препсихотические черты личности могут комбинироваться с болезненным процессом (шизофренией), давая новую, сложную клиническую картину, комбинация эта вовсе не является обязательной, и шизоидный психопат может остаться таковым всю жизнь, не давая прогредиентного инвалидизирующего личность течения; он может даже проделать психотическую реактивную вспышку, которая обойдется безо всякого ущерба для его психики. Что нужно, чтобы шизоидия превратилась в шизофрению, – вот вопрос, если и нерешенный, то все же определенно поставленный в специальной литературе. Нужно тотчас же, во избежание недоразумений, отметить, что для шизофрении, для шизофренического процесса вовсе не является необходимым предварительным условием наличность шизоидной психики; шизофрения развивается на любой почве, но все же тот факт, что будущие шизофреники задолго до начала шизофрении, за много лет, с детства, если не часто, то в ряде случаев обнаруживают своеобразные (шизоидные) черты психики – этот факт является довольно твердо установленным психиатрической клиникой. Те же самые вопросы mutatis mutandis должны быть поставлены и по отношению к эпилепсии. Генуинная эпилепсия может развиваться на любой почве, но, несомненно, существуют проверенные точные случаи, когда задолго до эпилептического процесса наблюдалась эпилептоидная психика. Определить в таком случае срок, начало болезненного процесса чрезвычайно трудно. Это обстоятельство, думается нам, – конечно, среди ряда других соображений – дало Крепелину основание говорить о вероятном существовании случаев эпилепсии без эпилептических припадков. Тот же Крепелин, анализируя психику больных с генуинной эпилепсией, некоторые из характерных черт этой эпилептической психики относит за счет недостатков развития индивидуума (Entwicklungshemmung), другие же – за счет самого эпилептического болезненного процесса. Мы видим здесь опять попытку установить разницу между врожденными, с одной стороны, и нажитыми во время процесса болезни, с другой, свойствами психики. Это – вопрос важный, законный, но не так легко разрешимый. В других – быть может, даже более частых случаях – эпилептоидная психопатия точно так же, как и шизоидия, остается таковой в течение всей жизни, не комбинируясь с эпилепсией (с процессом).

Последний вопрос, который мы хотели бы не решить, конечно, а лишь наметить, это вопрос о клинической картине тех реактивных психотических вспышек, которые наблюдаются при эпилептоидной психопатии. Это – вопрос о взаимодействии, о соотношении между конституцией индивидуума и его психотической реакцией. Этот вопрос подлежит подробной клинической обработке. По нашим, очень недостаточным наблюдениям эпилептоидный психопат может давать в качестве реактивной вспышки: 1) картину большого двигательного возбуждения, картину буйства; 2) картину резкой тоски; 3) картину сумеречного состояния (с Ganser); 4) наконец, картину псевдодеменции.

Основные принципы метода Фрейда и значение его в психопатологических исследованиях

Особенностью психиатрии, имеющей своей задачей установление закономерной зависимости патологических проявлений психики от соматических процессов организма, является, соответственно этому, двоякий способ изучения предмета.

Поскольку она имеет в виду конечный причинный момент, психиатрия пользуется биологическими методами, а, изучая проявления болезни, как следствие, она пользуется психологической точкой зрения.

Так как сложные психологические (и патопсихологические) явления не могут рассматриваться как непосредственный продукт только соматических условий, а скорее представляют собой в той или иной степени производные из психически более элементарных, то психологическая точка зрения должна иметь в виду и происхождение этих сложных проявлений нашей психики. Задача при этом заключается в том, чтобы установить зависимость более элементарных психических феноменов от соматических явлений и выяснить условия образования уже из них более сложных. Другими словами, необходимо найти конкретные соматические источники отдельных сложных (высших) психологических (resp. патопсихологических) явлений и способ их возникновения.

Разрешение задачи происхождения сложных психических образований связано не только с конституциональной точкой зрения, но в значительной степени и с онтогенетической; а для выяснения способа их возникновения (а не только условий) следует принять во внимание еще роль эндопсихического фактора, т. е. работу нашего психического аппарата. Клиническая психиатрия, опирающаяся на наблюдение, дает нам много определенного материала, но его недостаточно для указанной задачи.

Проблема происхождения сложных патопсихологических явлений изучена, как известно, методом Фрейда. Задача настоящей статьи – выяснить значение основных данных, добытых на основании исследований этим методом, для психопатологических изысканий.

Остановимся сначала на предпосылках разбираемого нами метода и отметим их общеметодологическое значение.

Первой предпосылкой метода Фрейда следует признать необходимость изучения детерминированности конкретного содержания сложных психических явлений (resp. симптомов).

Поскольку в образовании конкретного содержания симптома принимает участие не только конституционально-наследственный момент как конечный или решающий фактор, но еще промежуточный, который объединяет группу онтогенетических моментов, необходимо выяснить значение этого промежуточного фактора по отношению к конечному. Сказать, что промежуточный фактор играет «провоцирующую» роль, вовсе не значит объяснить сущность его влияния, ибо вопрос состоит в том, чтобы понять, в чем именно заключается его «провоцирующая» роль. Задача, следовательно, сводится к тому, чтобы выяснить, каким образом конечный (экзогенный) и промежуточный (автогенный) факторы обусловливают возникновение конкретного симптома. Другими словами, необходимо выяснить, каковы все условия, благодаря которым на почве данной конституции известное «переживание» непременно вызывает определенный симптом. Только знание всех условий промежуточного характера может нам объяснить способ происхождения симптома, в то время как ссылка на экзогенный фактор вообще оставляет этот вопрос открытым.

Промежуточный фактор в конечном счете зависит от решающего; постольку экзогенный момент («переживания») и подчинен конституциональному.

Таким образом, метод Фрейда имеет в виду более частную, более близкую причину, без которой нельзя понять способ возникновения конкретного симптома.

«Психиатрия не пользуется техническими методами психоанализа, она не пробует исходить из содержания бредовых идей и, указывая на наследственность, она дает нам слишком общую и отдаленную этиологию, вместо того, чтобы открыть нам более частную и близкую. Но разве в этом кроется противоречие или противоположность? Разве это не является скорее усовершенствованием?» (Фрейд. Лекции по введению в психоанализ. Т. II, стр. 44–45). Понимание роли промежуточной причины невозможно без уяснения сущности конечной. Метод Фрейда старается конкретизировать, с психологической точки зрения, сущность эндогенного фактора. Другими словами, он выясняет, чем в психике представлены отдельные эндогенные моменты, представляющие собой, по существу, источники сложных психических образований. Эти репрезентируемые в психике биологические детерминанты Фрейд называет «влечениями». Мы подошли, таким образом, ко второй предпосылке разбираемого метода, именно – психологии влечений.

Влечения являются психическим представительством определенных соматических функций и обозначают двигательный момент в психике, связанную с ними побудительную силу, как результат внутренних раздражений. «Если мы начнем с биологической точки зрения рассматривать душевную жизнь, то «влечение» покажется нам понятием, стоящим на границе между душевным и соматическим, психическим представителем раздражений, исходящих из внутренностей тела и проникающих в душу, мерилом работы, которая требуется от психики вследствие ее связи с физическим» (Фрейд. Основные психологические теории в психоанализе. Сборник под ред. Ермакова, стр. 107). С психологической точки зрения «влечение» есть объективно необходимая тенденция к удовлетворению определенной цели, связанной с устранением раздражения в соматическом источнике влечения. Влечение является раздражением для психики и выражает потребность организма. Раз удовлетворенное влечение создает производное психическое образование – желание как выражение стремления к определенному способу удовлетворения влечения, связанному с конкретным объектом. Влечение есть психическое представительство детерминанты (биологической) наших желаний как реальных психических явлений; влечение же является, таким образом, научно-вспомогательным понятием.