Peter Attia – Пережить. Наука и искусство долголетия (страница 5)

Позже утром на обходе я представил пациента лечащему врачу и объяснил, что и почему я сделал. Я думал, что она оценит мое внимание к пациенту - правильно подобрала дозировку препарата, - но вместо этого она повернулась и отчитала меня так, как я никогда не делал. К этому моменту я уже не спал более двадцати четырех часов, но у меня не было галлюцинаций. На меня кричали, даже угрожали увольнением за то, что я пыталась улучшить способ доставки лекарств очень больному пациенту. Правда, я проигнорировал предложение (а не прямой приказ) коллеги, моего непосредственного начальника, и это было неправильно, но тирада лечащего врача ошеломила меня. Разве мы не должны всегда искать лучшие способы решения проблем?

В конце концов я сдержал свою гордость и извинился за непослушание, но это был лишь один случай из многих. По мере прохождения ординатуры мои сомнения в выбранной профессии только усиливались. Снова и снова я и мои коллеги сталкивались с культурой сопротивления переменам и инновациям. Конечно, есть ряд веских причин, по которым медицина консервативна по своей природе. Но порой казалось, что вся современная медицина настолько прочно укоренилась в своих традициях, что не способна даже слегка измениться, даже в том, что потенциально могло бы спасти жизни людей, о которых мы должны были заботиться.

На пятом курсе, терзаемый сомнениями и разочарованием, я сообщил своему начальству, что ухожу в июне этого года. Мои коллеги и наставники подумали, что я сошла с ума: почти никто не уходит из ординатуры, тем более в Хопкинсе, когда до ее окончания остается всего два года. Но отговорить меня было невозможно. Выбросив девять лет медицинского образования в окно, или так казалось, я устроился на работу в McKinsey & Company, известную консалтинговую фирму по вопросам управления. Мы с женой переехали через всю страну в шикарные районы Пало-Альто и Сан-Франциско, где мне нравилось жить во время учебы в Стэнфорде. Это было так далеко от медицины (и Балтимора), как только можно, и я был рад. Мне казалось, что я потратил десятилетие своей жизни впустую. Но в итоге этот кажущийся обходной путь изменил мое отношение к медицине и, что еще важнее, к каждому из моих пациентов.

 

-

Ключевым словом, как оказалось, был риск.

Изначально McKinsey наняла меня для работы в сфере здравоохранения, но из-за моего количественного опыта (в колледже я изучал прикладную математику и машиностроение, планируя получить степень доктора философии в области аэрокосмической техники) меня перевели в отдел кредитных рисков. Это было в 2006 году, в период подготовки к мировому финансовому кризису, но еще до того, как почти все, кроме людей, о которых рассказывается в книге Майкла Льюиса "Большой шорт", поняли масштабы того, что должно было произойти.

Наша работа заключалась в том, чтобы помочь американским банкам соответствовать новым правилам, которые требовали от них поддерживать резервы, достаточные для покрытия непредвиденных убытков. Банки хорошо справлялись с оценкой ожидаемых убытков, но никто не знал, как быть с неожиданными убытками, которые по определению гораздо сложнее предсказать. Нашей задачей было проанализировать внутренние данные банков и разработать математические модели для прогнозирования непредвиденных убытков на основе корреляций между классами активов, что было так же сложно, как и звучит, как игра в кости на вершине игры в кости.

То, что начиналось как упражнение, призванное помочь крупнейшим банкам Соединенных Штатов проскочить через некоторые регулятивные препятствия, вскрыло назревающую катастрофу в том, что считалось одним из наименее рискованных и наиболее стабильных портфелей: ипотечные кредиты прайм. К концу лета 2007 года мы пришли к ужасающему, но неизбежному выводу, что в ближайшие два года крупные банки потеряют на ипотеке больше денег, чем заработали за предыдущее десятилетие.

В конце 2007 года, после шести месяцев круглосуточной работы, нам предстояла важная встреча с высшим руководством нашего клиента, крупного американского банка. Обычно презентацию проводил мой босс, как старший партнер по проекту. Но вместо этого он выбрал меня. "Учитывая ваш предыдущий выбор профессии, - сказал он, - я подозреваю, что вы лучше подготовлены к тому, чтобы сообщать людям действительно ужасные новости".

Это было совсем не похоже на постановку смертельного диагноза. Я встал в конференц-зале на высоком этаже и провел руководство банка по цифрам, которые предвещали их гибель. По ходу презентации я наблюдал, как на лицах руководителей банка проступают пять стадий горя, описанных Элизабет Кюблер-Росс в ее классической книге "О смерти и умирании", - отрицание, гнев, торг, печаль и принятие. Я никогда не видел этого раньше за пределами больничной палаты.

 

-

Мой путь в мир консалтинга подошел к концу, но он открыл мне глаза на огромное слепое пятно в медицине, а именно - на понимание риска. В финансовой и банковской сфере понимание риска - это ключ к выживанию. Великие инвесторы не идут на риск вслепую; они делают это, досконально зная как риск, так и вознаграждение. Изучение кредитного риска - это целая наука, хотя и несовершенная, как я понял, работая в банках. Хотя риск, безусловно, важен и в медицине, медики часто подходят к нему скорее эмоционально, чем аналитически.

Проблемы начались с Гиппократа. Большинство людей знакомы со знаменитой сентенцией древнего грека: " Во-первых, не навреди". В ней лаконично изложена главная обязанность врача - не убивать своих пациентов и не делать ничего, что может ухудшить их состояние вместо того, чтобы улучшить. Логично. Есть только три проблемы: (а) Гиппократ никогда не говорил этих слов, [*1] (б) это ханжеская чушь, и (в) это бесполезно на многих уровнях.

"Не навреди"? Серьезно? Многие методы лечения, применявшиеся нашими предшественниками-медиками , начиная со времен Гиппократа и вплоть до двадцатого века, скорее вредили, чем лечили. У вас болит голова? Вы можете стать кандидатом на трепанацию, или просверливание отверстия в черепе. Странные язвы на интимных местах? Постарайтесь не закричать, пока доктор физики мажет ваши гениталии ядовитой ртутью. Ну и, конечно же, тысячелетняя традиция кровопускания - последнее, в чем нуждался больной или раненый человек.

Но больше всего меня беспокоит фраза "Сначала не навреди", которая подразумевает, что лучший вариант лечения - это всегда тот, который имеет наименьший непосредственный риск, а очень часто - вообще ничего не делать. У каждого врача, стоящего своего диплома, есть история, опровергающая эту чушь. Вот одна из моих: Во время одного из последних вызовов в травматологию, которые я принимал, будучи ординатором, поступил семнадцатилетний парень с единственной колотой раной в верхней части живота, чуть ниже ксифоидного отростка - маленького кусочка хряща на нижнем конце грудины. Когда он поступил в больницу, его состояние казалось стабильным, но потом он начал вести себя странно, стал очень тревожным. Быстрое УЗИ показало, что у него может быть жидкость в перикарде - прочной фиброзной оболочке вокруг сердца. Теперь это было уже чрезвычайной ситуацией, потому что если там скопится достаточно жидкости, это остановит сердце и убьет его в течение минуты или двух.

Не было времени везти его в операционную; он мог легко умереть во время поездки на лифте. Когда он потерял сознание, мне пришлось в доли секунды принять решение вскрыть ему грудную клетку и вскрыть перикард, чтобы уменьшить давление на сердце. Это было напряженно и кроваво, но все получилось, и вскоре его жизненные показатели стабилизировались. Несомненно, процедура была очень рискованной и нанесла ему большой краткосрочный вред, но если бы я не сделал этого, он мог бы умереть, ожидая более безопасной и стерильной процедуры в операционной. Быстрая смерть никого не ждет.

Причина, по которой мне пришлось действовать столь решительно в тот момент, заключалась в том, что риск был асимметричным: если бы я ничего не делал - избегал "вреда", - это, скорее всего, привело бы к его смерти. И наоборот, даже если бы я ошибся в своем диагнозе, то поспешная операция на грудной клетке, которую мы провели, была вполне выживаемой, хотя, конечно, не такой, как хотелось бы провести вечер среды. После того как мы избавили его от непосредственной опасности, выяснилось, что кончик ножа едва проткнул его легочную артерию - простая рана, на которую наложили два шва, когда состояние пациента стабилизировалось и он оказался в операционной. Через четыре дня он отправился домой.

Риск - это не то, чего следует избегать любой ценой; скорее, это то, что мы должны понимать, анализировать и работать с ним. Все, что мы делаем в медицине и в жизни, основано на определенном расчете соотношения риска и вознаграждения. Вы съели на обед салат из Whole Foods? Есть небольшой шанс, что в зелени могла быть кишечная палочка. Вы ездили за ним в Whole Foods? Тоже рискованно. Но в целом этот салат, вероятно, полезен для вас (или, по крайней мере, менее вреден, чем некоторые другие продукты, которые вы могли бы съесть).

Иногда, как в случае с моей семнадцатилетней жертвой ножевого ранения, приходится идти на риск. В других, менее спешных ситуациях вам, возможно, придется более тщательно выбирать между тем, чтобы подвергнуть пациента колоноскопии с ее небольшим, но реальным риском травмы, и тем, чтобы не проводить обследование и потенциально пропустить диагностику рака. Я хочу сказать, что врач, который никогда не причинял вреда или хотя бы не сталкивался с риском причинения вреда, скорее всего, никогда не делал ничего полезного и для пациента. И как в случае с моей подростковой жертвой ножевого ранения, иногда ничего не делать - это самый рискованный выбор из всех возможных.