Peter Attia – Пережить. Наука и искусство долголетия (страница 38)
Важное послание заключается в том, что надежда есть. Впервые за всю мою жизнь мы добились прогресса в войне с раком, если это вообще можно так назвать. Сейчас существуют методы лечения, которые могут спасти и уже спасают жизни тысячам людей, которые еще десять лет назад неизбежно умерли бы. Двадцать лет назад человек с метастатической меланомой мог рассчитывать прожить в среднем еще около шести месяцев. Теперь эта цифра составляет двадцать четыре месяца, а полностью излечиваются около 20 процентов таких пациентов. Это ощутимый прогресс - почти полностью благодаря иммунотерапии. Улучшение ранней диагностики рака, о котором мы поговорим в заключительном разделе этой главы, вероятно, сделает наши методы лечения иммунотерапией еще более эффективными.
Иммунотерапия прошла скалистый путь, и на многих этапах ее можно было полностью забросить. В конце концов она выжила, потому что химерические успехи оказались не такими уж химерическими, но в основном благодаря решимости и упорству таких дальновидных ученых, как Джеймс Эллисон, Тасуку Хондзё, Стив Розенберг и другие, которые продолжали работать, даже когда их работа казалась бессмысленной и, возможно, безумной.
Раннее обнаружение
Последний и, возможно, самый важный инструмент в нашем противораковом арсенале - раннее агрессивное обследование. Это остается спорной темой, но доказательства того, что ранняя диагностика рака почти всегда приносит положительный результат, подавляющее большинство.
К сожалению, та же проблема, с которой я столкнулся в ординатуре, существует и сегодня: слишком много раковых опухолей обнаруживается слишком поздно, после того как они выросли и распространились через метастазы. Очень немногие методы лечения работают против этих прогрессирующих видов рака; в большинстве случаев, за исключением тех немногих видов рака, которые реагируют на иммунотерапию, лучшее, на что мы можем надеяться, - это немного отсрочить смерть. Десятилетняя выживаемость для пациентов с метастатическим раком сейчас практически такая же, как и пятьдесят лет назад: нулевая. Мы должны делать больше, чем надеяться на новые методы лечения.
Когда рак обнаруживается на ранней стадии, на стадии I, показатели выживаемости резко возрастают. Отчасти это объясняется простой математикой: рак на ранних стадиях состоит из меньшего количества раковых клеток с меньшим количеством мутаций, а значит, он более уязвим для лечения теми препаратами, которые у нас есть, включая некоторые иммунотерапевтические средства. Я бы сказал, что ранняя диагностика - это наша лучшая надежда на радикальное снижение смертности от рака.
Это утверждение имеет интуитивный смысл, но его подтверждает даже беглый взгляд на данные, сравнивающие успешность лечения конкретных видов рака в метастатическом и адъювантном (т. е. послеоперационном) периодах. Давайте сначала рассмотрим рак толстой кишки. Пациента с метастатическим раком толстой кишки, то есть раком, распространившимся за пределы толстой кишки и прилегающих лимфатических узлов в другую часть тела, например в печень, обычно лечат комбинацией из трех препаратов, известной как схема FOLFOX. При таком лечении медиана выживаемости составляет около 31,5 месяца, то есть примерно половина пациентов живет дольше этого срока, а половина - нет. Независимо от этого, практически никто из этих пациентов не останется в живых через десять лет. Если пациент перенес успешную операцию по поводу рака толстой кишки III стадии, что означает, что весь рак был удален и не было видимого распространения в отдаленные органы, то последующее лечение заключается в применении точно такой же схемы лечения FOLFOX. Но при таком сценарии 78,5 процента этих пациентов проживут еще шесть лет - более чем в два раза дольше, чем медиана выживаемости пациентов с метастатическим раком - , а 67 процентов из них будут живы и через десять лет после операции. Это впечатляющая разница.
Чем же это объясняется? Разница связана с общим бременем раковых клеток у каждого пациента. При прогрессирующем, метастатическом раке в лечении нуждаются десятки, если не сотни миллиардов раковых клеток. При менее распространенном раке, несомненно, остаются миллионы, если не миллиарды, раковых клеток, избежавших скальпеля хирурга, но их количество гораздо меньше, а значит, в них меньше мутаций и, следовательно, меньше устойчивость к лечению.
Аналогичная история и с пациентами с раком молочной железы. Пациентки с HER2-положительным метастатическим раком молочной железы могут рассчитывать на медиану выживаемости чуть менее пяти лет при стандартном лечении, состоящем из трех химиотерапевтических препаратов. Но если у нашей пациентки опухоль меньшего размера (< 3 см), локализованная, HER2+, удаленная хирургическим путем, а также адъювантное лечение всего двумя химиопрепаратами, у нее будет 93-процентный шанс прожить еще как минимум семь лет без болезни. Чем меньше общая опухолевая нагрузка на пациента, тем эффективнее наши препараты и тем выше шансы пациента на выживание. Опять же, как и в случае с иммунотерапией, это игра цифр: чем меньше раковых клеток, тем выше вероятность успеха.
Проблема в том, что мы до сих пор не умеем выявлять рак на ранних стадиях. Из десятков различных видов рака у нас есть согласованные и надежные методы скрининга только пяти: легких (для курильщиков), молочной железы, простаты, толстой кишки и шейки матки. Несмотря на это, основные рекомендации отмахиваются от некоторых видов раннего скрининга, таких как маммография у женщин и анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) у мужчин. Отчасти это связано со стоимостью, а отчасти - с риском ложноположительных результатов, которые могут привести к ненужному или даже опасному лечению (что повлечет за собой дополнительные расходы). Оба вопроса актуальны, но давайте оставим в стороне вопрос стоимости и сосредоточимся на проблеме ложноположительных результатов.
Медицина 2.0 говорит, что, поскольку некоторые тесты дают значительные ложноположительные результаты, мы не должны проводить их большинству людей и точка. Но если мы наденем очки "Медицины 3.0", то увидим все по-другому: эти тесты потенциально полезны, и это почти все, что у нас есть. Как же сделать их более полезными и точными?
При проведении всех диагностических тестов существует компромисс между чувствительностью, или способностью теста выявить существующее заболевание (т.е. его истинно положительным показателем, выраженным в процентах), и специфичностью, которая заключается в способности определить, что у человека нет этого заболевания (т.е. истинно отрицательным показателем). Все вместе представляет собой общую точность теста. Кроме того, необходимо учитывать распространенность заболевания в целевой популяции. Насколько вероятно, что у человека, которого мы тестируем, действительно есть это заболевание? Маммография имеет чувствительность на уровне восьмидесятых и специфичность на уровне девяностых. Но если мы исследуем население с относительно низким риском, возможно, 1 процент из которого действительно болен раком груди, то даже тест с хорошей чувствительностью будет давать довольно большое количество ложноположительных результатов. Фактически, в этой группе низкого риска "положительная предсказательная ценность" маммографии составляет всего 10 процентов - это означает, что если у вас положительный результат, то вероятность того, что у вас действительно рак молочной железы, составляет один к десяти. В других группах населения, с более высокой общей распространенностью (и риском), тест работает гораздо лучше.
Ситуация с маммографией иллюстрирует, почему мы должны очень тщательно подходить к вопросу о том, кого мы проверяем и каков профиль риска, а также понимать, что может и чего не может сказать нам наш тест. Ни один диагностический тест не может быть точным на 100 процентов. Поэтому глупо полагаться только на один тест, причем не только при раке груди, но и во многих других областях. Мы должны думать о совмещении методов обследования - например, использовать ультразвук и магнитно-резонансную томографию в дополнение к маммографии при поиске рака груди. При использовании нескольких тестов улучшается разрешение и сокращается количество ненужных процедур.
Короче говоря, проблема не в самих тестах, а в том, как мы их используем. Скрининг рака простаты - еще более яркий пример. Теперь все не так просто: "Ваш уровень ПСА равен X или выше, поэтому мы должны сделать биопсию простаты - болезненную процедуру с множеством неприятных побочных эффектов". Теперь мы знаем, что нужно смотреть и на другие параметры, такие как скорость ПСА (скорость изменения ПСА с течением времени), плотность ПСА (значение ПСА, нормированное на объем предстательной железы) и свободный ПСА (сравнение количества ПСА, связанного и несвязанного с белками-носителями в крови). При учете этих факторов ПСА становится гораздо более точным индикатором риска развития рака простаты.
Есть и другие тесты, например анализ крови 4К, который выявляет специфические белки, позволяющие лучше понять, насколько агрессивным и потенциально опасным может быть рак простаты у пациента. Главный вопрос , на который мы хотим получить ответ, - умрет ли наш пациент от рака простаты, как многие мужчины, или он умрет от него? Мы не хотим нарушать его жизнь и причинять ему потенциальный вред, пытаясь выяснить это. Сочетание этих анализов крови, о которых я только что рассказал, с методами многопараметрической МРТ означает, что вероятность проведения ненужной биопсии или операции теперь очень мала.