Peter Attia – Пережить. Наука и искусство долголетия (страница 32)
Другой препарат под названием эзетимиб (Zetia) блокирует всасывание холестерина в ЖКТ. Это, в свою очередь, уменьшает количество холестерина в печени, что снова приводит к повышению экспрессии LDLR и увеличению клиренса частиц апоВ, чего мы и хотим. Эзетимиб очень хорошо сочетается со статинами, потому что статины, блокируя синтез холестерина, обычно заставляют организм рефлекторно увеличивать реабсорбцию холестерина в кишечнике - именно то, что так эффективно предотвращает эзетимиб.
Рецепторы ЛПНП могут быть повышены классом препаратов, о которых мы упоминали ранее, - ингибиторами PCSK9, которые воздействуют на белок PCSK9, разрушающий рецепторы ЛПНП. Это увеличивает период полураспада рецепторов, тем самым улучшая способность печени очищать апоВ. В качестве монотерапии они обладают примерно такой же эффективностью по снижению уровня апоВ или ЛПНП, как и статины в высоких дозах, но чаще всего их используют в дополнение к статинам; комбинация статинов и ингибиторов PCSK9 является самым мощным фармакологическим средством, которое мы имеем против апоВ. Увы, статины не снижают уровень Лп(а), но ингибиторы PCSK9 снижают его у большинства пациентов, обычно примерно на 30 процентов.
Триглицериды также вносят свой вклад в бремя частиц апоВ, поскольку они в основном транспортируются в составе ЛПНП. Наши диетические мероприятия направлены на снижение уровня триглицеридов, но в случаях, когда изменения в питании недостаточны, а также в случаях, когда генетика делает диетические мероприятия бесполезными, препаратом выбора становятся фибраты.
Этилэйкозапентаеновая кислота (Vascepa), препарат, получаемый из рыбьего жира и состоящий из четырех граммов фармацевтически чистой эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК), также одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для снижения уровня ЛПНП у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов.
ГЛАВА 8. Беглая клетка
Новые способы борьбы с убийцей - раком
Стив Розенберг был еще молодым ординатором, когда столкнулся с пациентом, который определил ход его карьеры и, возможно, лечения рака в целом. В 1968 году он проходил ротацию в госпитале для ветеранов войн в Массачусетсе, когда к нему поступил мужчина лет шестидесяти, которому требовалась относительно простая операция на желчном пузыре. У мужчины, которого звали Джеймс ДеАнджело, уже был большой шрам через всю брюшную полость, который, по его словам, остался после давней операции по удалению опухоли желудка. У него также были метастатические опухоли, которые распространились на печень, добавил он, но хирурги их не трогали.
Розенберг был уверен, что его пациент находится в замешательстве. Было бы чудом, если бы он прожил хотя бы полгода с метастатическим раком желудка. Но, судя по больничной карте ДеАнджело, именно это и произошло. Двенадцатью годами ранее он поступил в ту же больницу с жалобами на недомогание и упадок сил. В то время, как отмечалось в его карте, он выпивал по три-четыре бутылки виски в неделю и выкуривал по пачке-другой сигарет в день. Хирурги обнаружили у него опухоль в желудке размером с кулак и более мелкие метастатические опухоли в печени. Опухоль желудка удалили вместе с половиной желудка, а опухоль печени оставили в покое, решив, что пытаться удалить их одновременно слишком рискованно. Затем его зашили и отправили домой умирать, что ему явно не удалось.
Розенберг провел операцию по удалению желчного пузыря, а пока он находился там, решил осмотреть брюшную полость ДеАнджело. Он ощупал печень, осторожно пробираясь под ее нежно-фиолетовыми долями, ожидая нащупать комки остатков опухолей - на ощупь они были безошибочными, твердыми и круглыми, почти инопланетными, - но не обнаружил абсолютно никаких следов каких-либо образований. У этого человека был вирулентный и не поддающийся лечению рак, который должен был быстро убить его", - пишет Розенберг в своей книге 1992 года "Преобразованная клетка". "Он не получал никакого лечения ни от нас, ни от кого-либо другого. И он был излечен".
Как такое может быть? Во всей медицинской литературе Розенберг смог найти только четыре случая полной и спонтанной ремиссии метастатического рака желудка. Он был озадачен. Но в конце концов он выдвинул гипотезу: он полагал, что собственная иммунная система ДеАнджело поборола рак и убила оставшиеся опухоли в его печени, как мы с вами можем избавиться от простуды. Его собственное тело излечило рак. Как-то так.
В то время эта идея была далека от основных направлений исследований рака. Но Розенберг подозревал, что затеял что-то важное. В книге "Преобразованная клетка" рассказывается о стремлении Розенберга использовать иммунную систему для борьбы с раком. Однако, несмотря на небольшие успехи, которые случались то тут, то там, феномен, уничтоживший опухоли Джеймса ДеАнджело, оказался неуловимым: в течение первых десяти лет ни один из пациентов Розенберга не выжил. Ни один. Но он все равно продолжал работать.
В качестве хирурга-онколога он преуспел больше, чем в качестве исследователя рака: в 1985 году он оперировал президента Рональда Рейгана, удаляя раковые полипы из его толстой кишки, и все прошло хорошо. Но целью Розенберга было устранить необходимость в операциях по удалению рака. Наконец, в середине 1980-х годов ему удалось добиться успеха - ровно настолько, чтобы не останавливаться на достигнутом.
-
Как только я прочитал книгу "Преобразованная клетка", будучи студентом-медиком, я понял, что хочу стать хирургическим онкологом и что я должен работать со Стивом Розенбергом. Рак занимал мои мысли еще до того, как я подал документы в медицинскую школу. Во время учебы в аспирантуре, проходя подготовительные курсы для поступления в медицинский институт, я работал волонтером в детском онкологическом отделении больницы общего профиля в Кингстоне (Онтарио), проводя время с детьми, которые проходили лечение от рака. К счастью, детская лейкемия - это одна из областей, где "Медицина 2.0" добилась реального прогресса. Но не все дети выжили, и храбрость этих детей, боль, которую они и их родители перенесли, и сострадание их медицинских бригад тронули меня сильнее, чем любые инженерные или математические задачи. Это подтвердило мое решение перейти от инженерии к медицине.
На третьем курсе медицинской школы мне представилась возможность провести четыре месяца в лаборатории Розенберга, в эпицентре американских исследований рака. К моменту моего приезда прошло почти три десятилетия с тех пор, как в 1971 году Ричард Никсон объявил национальную войну против рака. Изначально надеялись, что рак будет "вылечен" в течение пяти лет, к двухсотлетнему юбилею. Однако рак упорно оставался непобежденным и в 1976 году, и к тому времени, когда я закончил медицинскую школу в 2001 году. И сегодня, по большому счету.
Несмотря на более чем 100 миллиардов долларов, потраченных на исследования Национальным институтом рака, и еще многие миллиарды, выделенные частной промышленностью и общественными благотворительными организациями, несмотря на все розовые ленточки и желтые браслеты и буквально миллионы опубликованных работ в базе данных PubMed, рак является второй основной причиной смерти в США, сразу после болезней сердца. Вместе эти два заболевания являются причиной почти каждой второй смерти американцев. Разница в том, что мы достаточно хорошо понимаем генезис и развитие сердечно-сосудистых заболеваний, и у нас есть эффективные средства для их профилактики и лечения. В результате с середины двадцатого века смертность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний снизилась на две трети. Но рак по-прежнему убивает американцев почти с той же скоростью, что и пятьдесят лет назад.
Мы добились определенных успехов в борьбе с некоторыми видами рака, в частности с лейкемией (особенно с детской лейкемией, как я уже отмечал ранее). Для взрослых, больных лейкемией, десятилетняя выживаемость по адресу увеличилась почти вдвое с 1975 по 2000 год - с 23 до 44 процентов. Выживаемость при лимфомах Ходжкина и неходжкинских лимфомах также увеличилась, особенно при первой. И все же это относительно небольшие победы в "войне", которая не была особенно успешной.
Как и сердечно-сосудистые заболевания, рак - это болезнь старения. То есть с каждым десятилетием жизни он становится все более распространенным, как показано на рисунке 6. Но он может быть смертельно опасен практически в любом возрасте, особенно в среднем. Средний возраст постановки диагноза "рак" - шестьдесят шесть лет, но в 2017 году среди людей в возрасте от сорока пяти до шестидесяти четырех лет умерло от рака больше, чем от болезней сердца, печени и инсульта вместе взятых. В этом году, если последние тенденции сохранятся, на эту же возрастную группу придется почти 40 процентов из примерно 1,7 миллиона новых случаев рака, которые, вероятно, будут диагностированы в Соединенных Штатах, согласно данным Национального института рака. Однако к тому моменту, когда рак обнаруживается, он, вероятно, уже прогрессирует в течение многих лет, а возможно, и десятилетий. Когда я пишу эти строки, я с грустью думаю о трех своих школьных друзьях, которые умерли от рака за последние десять лет, и все они были моложе сорока пяти лет. Мне удалось попрощаться только с одной из них до ее смерти. У каждого, кто читает эту книгу, наверняка есть несколько похожих историй.