Павел Лебедев – Инсульт. Шаг за шагом к себе (страница 2)
A – Arms (руки): одна рука не поднимается или «падает».
S – Speech (речь): человек говорит невнятно, не может подобрать слова.
T – Time (время): срочно вызывайте скорую. Каждая минута решает судьбу мозга
Дополнительно запомните такие признаки инсульта: внезапная потеря зрения, головокружение, неустойчивость, судороги, резкая головная боль – особенно если она «не такая, как обычно».
Одно непродолжительное время я работал участковым врачом в одной из поликлиник Санкт-Петербурга. В квартирную помощь поступил вызов – женщина сорока лет жалуется на сильнейшее головокружение. Головокружение может возникать по множеству причин. Моя задача состояла в том, чтобы в первую очередь исключить серьезные, опасные для жизни причины. Придя на вызов, я обнаружил, что дама не может ходить без опоры, передвигается вдоль стены. Кроме того, её беспокоит тошнота и рвота. Я провел терапевтический и неврологический осмотр. Особые признаки инсульта – патологические рефлексы, признаки лёгкого нарушения глотания бросились мне в глаза. Я заподозрил инсульт и вызвал скорую медицинскую помощь, написал направление на госпитализацию. Инсульт для членов семьи и близких может проявляться только головокружением, а дополнительные признаки инсульта заметны только человеку с медицинским образованием.
В моей практике был ещё один интересный и печальный случай. У пожилой женщины несколько дней высокое артериальное давление, и семья дружно старалась «сбить» давление с помощью известных лекарственных препаратов. «Сбить» давление получилось. Однако поведение женщины сильно изменилось. Порой она начинала делать такое движение рукой, словно гладит кошку рядом с собой. Когда я впервые осмотрел женщину, то догадался не сразу – у неё «центральная» слепота. То есть повреждены те участки коры головного мозга, которые отвечают за формирование зрительных образов. Зрительная картинка в сознании складывается из той информации, которая получена нейронами головного мозга от глаз.
Я потряс семью своим заключением – у пожилой женщины инсульт. Ей нужны лечение и длительная реабилитация. История эта длилась много лет. Слепота подобного рода привела её к нарушению ясности сознания, и длительному психиатрическому наблюдению. Можно ли было избежать такого исхода? Сейчас об этом трудно сказать. Я допускаю, что даже своевременное обращение за медицинской помощью не помогло бы. Потому что в случае этой дамы признаки инсульта были не типичны, и следовало проявить творческий подход в их распознании.
Почему так важно не терять время?
Каждая минута при инсульте – это гибель 1,9 миллиона нейронов (а еще – 4 миллиардов синапсов (связей между нейронами) и 12 км миелинизированных нервных волокон)1. Это не метафора. Это цифры.
Если помощь оказана в первые 4,5 часа, есть шанс применить тромболизис – препарат, растворяющий тромб. При ишемическом инсульте он может полностью восстановить кровоток. И тогда «размышляющие о жизни и смерти» нейроны выберут жизнь – а их функции не будут потеряны, или будут слегка повреждены. Реальная частота тромболизиса в сосудистых центрах не очень велика, но это объяснимо. Слишком поздно пациенты добираются в приёмное отделение больницы. В то же время этот показатель растёт, ситуация с ранней диагностикой и своевременной помощью при инсульте улучшается.
Надеюсь, эта книга внесёт свой вклад в этот процесс, и люди будут внимательнее относится к первым признакам инсульта.
Иногда – есть возможность сделать тромбэкстракцию (удаление тромба механически). Но чем больше проходит времени, тем больше последствий. И тем дольше и сложнее путь реабилитации.
Что важно понять на старте
Инсульт – это не приговор. Это сложный момент, за которым следует длинный путь. Он требует терпения, усилий, понимания – и от самого человека, и от его окружения. В этой книге мы пройдём этот путь вместе: шаг за шагом, от реанимации до первых шагов, от страха – к восстановлению контроля.
Если готов, во второй главе я расскажу, что происходит в первые часы и дни после инсульта, какие решения принимают врачи и как действует система помощи.
Глава 2. Первые часы и дни: время спасать мозг
Когда происходит инсульт, начинается гонка со временем. И это не метафора. В первые часы мозг борется за выживание, а от каждого решения зависит, каким будет восстановление: полным, частичным или минимальным. Поэтому так важно понимать, что происходит в острейшем и остром периодах инсульта – и почему всё делается именно так.
Вызов скорой: не ждать, а действовать
Первое, что нужно сделать – вызвать скорую как можно скорее. Не ждать, не надеяться, что «пройдет». Каждый час без лечения – это потеря функций мозга.
Когда бригада приезжает, она оценивает основные признаки инсульта, измеряет давление, уровень сахара, смотрит на речь, движение, сознание. По возможности – связывается с ближайшим сосудистым центром.
В своей практике я был свидетелем историй, подобных следующей. Пожилая женщина М страдает весь день от повышенного давления, которое никак не получается стабилизировать. За помощью не обращается. Искренне считает, что от скорой помощи пользы не будет, а обращаться в больничное учреждение с такой «мелкой» заботой – просто ерунда.
В течение нескольких дней давление нормализовалось, однако М стала отмечать трудности при глотании. Странное ощущение, словно в горле стоит ком. С этой жалобой М пришла ко мне на приём в одну из коммерческих клиник Петербурга. Я проанализировал историю, провел неврологический осмотр. Мой вывод был неутешительным – инсульт.
У М кроме нарушения глотания выявились едва заметные нарушения координации. Я также заметил легкую асимметрию лица. Да, она могла быть особенностью мимики, существовавшей и ранее. Но совокупность собранных данных заставила меня проявить настойчивость и предусмотрительность. Я убедил М немедленно вызвать скорую медицинскую помощь прямо в клинику. И я был прав. Было уже поздно делать тромболизис. Но она прошла множество обследований, и поступила на реабилитацию после перенесённого инсульта. М полностью восстановилась после инсульта, потому что объем поражения, к счастью, оказался не велик.
Важно: в России и многих странах действуют сосудистые центры и первичные сосудистые отделения – больницы, в которых врачи обучены действовать в первые часы инсульта. Скорая должна везти именно туда.
В приёмном отделении: алгоритм по минутам
Если врачи подозревают инсульт, запускается строгий протокол обследования. Он включает:
– КТ (компьютерную томографию) – чтобы отличить ишемический инсульт от кровоизлияния.
– МРТ – при необходимости уточнения локализации. Применяется не всегда.
– Общий и биохимический анализ крови
– ЭКГ – чтобы исключить аритмию как причину инсульта
– Консультации невролога, реаниматолога, нейрохирурга (список специалистов может быть разным в зависимости от ситуации)
Решение о терапии принимается быстро – иногда за 30—40 минут после поступления.
Что делают при ишемическом инсульте?
Если нет противопоказаний и не прошло более 4,5 часов с момента появления симптомов:
– Вводится тромболитик – препарат, растворяющий тромб (например, альтеплаза).
– В случае тромбоза крупной артерии – тромбэкстракция: механическое удаление тромба через катетер.
– Поддержка давления, дыхания, метаболизма.
– Госпитализация в нейрореанимацию или специализированное отделение.
Приведу пример типичной истории инсульта, связанного с мерцательной аритмией. Она же – фибрилляция предсердий, известная как «ФП». ФП нередко возникает по причине алкогольного повреждения сердечной мышцы.
Мужчина средних лет, по имени И, принимал активное участие в праздновании дня рождения друга. И употребил немало алкоголя. Он уснул в неудобной позе. В этот момент в его организме произошло много событий. Во-первых, алкоголь подавил активность гормона вазопрессин, что привело к снижению объёма жидкости в кровотоке и загущению крови. Это повышает риск тромбообразования. Во-вторых, алкоголь, токсичный для клеток сердца, вызвал нарушение сердечного ритма. В-третьих, на фоне нарушения ритма и загущения крови в ушке левого предсердия сердца образовался тромб.
Неудобная поза также способствовала застою крови в венах ноги, что привело к образованию тромба в глубокой вене. Тромб из левого предсердия попадает в левый желудочек сердца, затем в аорту и сонную артерию, что приводит к нарушению кровообращения головного мозга – инсульту в бассейне средней мозговой артерии. Тромб из вены ноги также может попасть в сердце, и вызвать нарушение кровообращения в лёгком – инфаркт лёгкого. На утро И проснётся и осознает, что половина тела не действует, и он не может выразить свою боль с помощью речи – у него развилось нарушение речи (афазия).