Я утверждаю, что ни в одной болезни, за исключением перемежающейся лихорадки, если она достигла повальных размеров и господствует эпидемически, какое бы то ни было лечение, даже придворно-атомистическое, не могло бы значительно изменить процент смертельных исходов. Холера, тиф, воспаление легких, эпидемический скорбут, кровавый понос – до очевидности подтверждают это. Совершенно то же самое наблюдал я и при каждой значительной, опасной операции, если она в массах или эпидемически, как это бывает в военное время, повторяется.
Пребывание мое в Севастополе еще более утвердило во мне это убеждение. То, что я в течение пятнадцати лет наблюдал в петербургских госпиталях, то же, но в более грандиозных размерах, повторяется и здесь. Можно подметить отдельные колебания, которые легко объясняются; но в общем то, что в Петербурге давало смертность трех из пяти, и здесь дает три с половиной и три четверти из пяти. Приводимое вами против меня популярное мнение, что хорошее лечение дает лучшие результаты плохого, только для отдельных случаев справедливо, и те должны подлежать беспристрастным разбору и оценке. По слухам, А. Мейер счастливый литотомист. Б. Мейер удачно оперирует бельмо, В. Мейер отлично срезывает и спиливает ноги.
Но мы знаем, что существуют и лживые трубачи прославления.
Зейдлиц жил тогда в своем имении близ Юрьева и писал Пирогову:
«Моему дорогому другу и соратнику на зеленом поле Конференции СПб. Медико-хирургической академии профессору Пирогову.
Вас менее удивит, что я при настоящих своих занятиях сельским хозяйством прочитал вашу хирургию, нежели то, что берусь за перо, чтобы с вами кое о чем поспорить. Само собою разумеется, что мне и в голову не могла прийти мысль осуждать или критиковать вашу хирургическую богатую опытность и сделанные из нее выводы. Я желаю с вами обсудить только некоторые общенаучные положения, которые вы, как мне кажется, в ущерб себе самому и нашей благородной науке и особенно практической медицине с какою-то математическою уверенностью отстаиваете. Вы сами сознавались, что и теперь способны колебаться в своих убеждениях – и не перестанете их подвергать строгой поверке, дабы там, где это окажется необходимым, заменить их более верными данными… В 3-м выпуске вашей «Хирургической клиники», на 2-й странице, вы высказываете убеждение, «что во всякой болезни и во всякой операции существуют постоянные незыблемые отношения в неудаче и смертельном исходе их». Это справедливо, если при этом имеется в виду известная отдельная болезнь или операция, но две различные между собой болезни или хирургические операции, при одинаковой внешней обстановке, непременно покажут, что они, именно потому, что они не одни и те же, могут иметь неодинаковые исход и окончание. Наблюдая целый ряд болезней и хирургических операций, мы усмотрим известный процент неудач и смертельных исходов, который выразится арифметическим числом, по вашему мнению и этим выразится их особенность, так сказать их натура.
Но вы сами опровергаете это положение следующими затем словами: «Эти отношения находятся в зависимости от постоянных влияний внешних условий на различные болезненные процессы, от индивидуальности больного и от вида травматического поранения, неизбежного при каждой операции». Эти три внешние фактора (в патологии приводится их более) между собой различны во времени и пространстве и поэтому являются главными причинами того, что известные болезни и хирургические операции в разное время и в разных местностях относительно неудачи или смертельного исхода не одинаково протекают, а следовательно, и не дают постоянных статистических результатов. Я с намерением употребил выражение «статистических», потому что введение ваше, очевидно, стремится к тому, чтобы доказать, что полученные в массе статистические результаты дают самое верное понятие о натуре болезни и об оценке способа лечения…»
Убедитесь сами, а главное, считайте на бумаге, не надейтесь на свою память, сравнивайте успехи счастливых и несчастливых врачей, если возможно при равной обстановке, и потом уже оценивайте результаты. Отбросьте бабьи толки, департаментские отчеты, хвастливые рассказы энтузиастов, шарлатанов и слепорожденных, – спокойно следите за судьбою раненых, с пером в руках из операционной комнаты в больничную палату, из палаты в гангренозное отделение, а оттуда в покойницкую – это единственный путь к истине; но путь не легкий, особенно если наблюдатель пристрастился к известной операции или если другой оперирующий коллега непременно хочет быть счастливым, а еще хуже, если он обязан официально донести департаменту об успехах своих действий; тогда боже упаси от правдивых статистических расчетов, они тогда не безопасны для существования хирурга.
Об этом можно еще много толковать. Я, может быть, если останусь жив, да отслужу свои тридцать лет, – не забудьте, что нам считается месяц за год службы, – соберу результаты моих статистических наблюдений об ампутациях и обнародую их.
Ампутация, как одна из грубейших больших операций, доказывающая несовершенство искусства, именно ясно доказывает, что потеря каждого члена нашего тела имеет свой постоянный фатальный процент смертности. О некоторых других значительных хирургических операциях еще можно утверждать, что известными приемами, которыми обладают только знаменитые хирурги, оперированные ими ограждаются от большей смертности. Можно, например, допустить при камнесечении, что лучший успех этой операции зависит от ловкости, с которой оператор захватывает, и легкости, с которой извлекает мочевой камень; а о вашем эстонском Буяльском3можно тоже сказать, что он вылущивал шулята с особенною ловкостью и возможно меньшим растяжением семенных канатиков и т. п.
Но при ампутациях, если не допускать со старыми бабами легкую и тяжелую руку, нельзя допустить прямого влияния на успех операции ни ловкости оператора, ни даже особых искусных приемов, которыми он владеет. Скорость, с которою совершается ампутация, как известно, тоже не влияет на успех этой операции. Оперативные приемы при ампутациях так просты, что их можно бы с закрытыми глазами исполнить. Если нож остер, пила хорошо зазубрена, мягкие части отрезаны чисто и при том так, что покрывают кость, если, наконец, все кровоточащие сосуды, хорошо перевязаны, то ампутация lege artis4совершилась. Так делается это ежедневно; мы видим, все идет, как по маслу.
На моих глазах здесь тринадцать или четырнадцать врачей оперируют, не считая самого себя; все они оперируют хорошо; ампутированные пользовались в пяти различных госпиталях, и я предоставлял каждому врачу вести последовательное лечение по своему усмотрению, если оно только сколько-нибудь казалось целесообразным; да я многих и сам пользовал, и все-таки результаты до сих пор остаются одни и те же; то же самое было в Симферополе, Карасубаваре и в других госпиталях. Кто по своей натуре предназначен к дурному результату, дает его с ужасающим фатализмом, и дает его, «хотя из кожи вон полезай»
Администрация госпиталя еще имеет известное влияние на успех ампутации, но и то только в некоторой степени. Хороший воздух, опрятность, питательная пища влияют, конечно, на успех операции; но и чистый воздух не везде одинаковый. Есть госпитальная зловредная конституция, о которой я давно уже проповедую, которую не исправляют ни доступ чистого воздуха, ни целесообразное распределение больных, ни хорошая пища; причина ее кроется, вероятно, в почве, на которой выстроен госпиталь, или в стенах его, наконец, не знаю, где. Есть больные и довольно многочисленные, на которых более чистый воздух, повидимому, вредно влияет.
Сотни раз случалось здесь, что когда оперированного или раненого из гангренозного отделения, где воздух до головокружения испорчен и заражен дурными испарениями, после того, как у него рана совершенно очистилась и приняла хороший вид, переводили в чистую палату, то уже через несколько дней очистившаяся поверхность раны опять получала дурной вид, и что больные сами убедительно просят, чтобы их опять вернули в гангренозное отделение. Позволительно ли природе так подшучивать над нами, бедными художниками?
Тем не менее, это факт. Если все это сопоставить, хорошее и дурное, и где же можно тут ожидать много хорошего, – я говорю о том, что есть, а не о том, что могло бы быть, – то выйдет старая песня: что по своей натуре предназначено к дурным результатам, дает их, конечно, при нынешнем несовершенстве нашего искусства.
Со временем, может быть, все будет лучше. Сила изобретательного случая велика; может быть, со временем изобретут паровую машину, посредством которой раны ампутированных будут залечиваться первым натяжением в 24 часа; может быть, со временем заменят ампутацию чем-нибудь более разумным; может быть, в будущем вовсе не будут нуждаться во врачах; тогда, вероятно, и процент смертности изменится; возможно, наконец, – что совсем не будут умирать, чем, естественно, отношение смертности сведется к нулю. Мы, вероятно, не доживем до этой прекрасной будущности.
В настоящее время раны в Севастополе так же мало заживают per primam5, как в Петербурге; я можем здесь повторить наивный ответ ординатора Обуховокой больницы, доктора Шклярского, данный им на мой вопрос, как вы исцеляете в Обуховской больнице раны ампутированных, per primam, vel secundum intentionem6, ответил: «мы лечим их per tertiam! т. е. per gangraenam»7.
