Наталья Дмитриева – Личностные расстройства (страница 8)

3) в сфере социальной адаптации выступают трудолюбие, напористость, наряду с неспособностью поддерживать дружеские отношения и вообще работать в команде;

4) внешне в области любви и сексуальности обнаруживаются отсутствие романтики, ханжество, грубый сексуальный юмор. Внутренне за этим скрывается выраженная тревожность, страх сексуальной несостоятельности;

5) в сфере, относящейся к superego, т. е. в системе ценностей, идейных когниций, внешне имеют место морализаторство, сверхскрупулезность, в некоторых случаях религиозный фанатизм. В то же время внутренне у лиц с параноидным личностным расстройством присутствует своеобразная скрытая идиосинкратическая моральная система;

6) когнитивный стиль внешне характеризуется сверхбдительностью, придирчивостью, постоянным поиском «доказательств», подтверждающих иррациональные представления. Внутренняя скрытая сторона проявляется в неспособности понять общую картину события (увидеть лес, а не отдельные деревья), не принимать во внимание все, что противоречит личностным убеждениям.

Х. Сирлс [19] анализирует и придает большое значение страху зависимости, наряду со страхом пережить любую сильную эмоцию. Лица с параноидными особенностями стараются насколько возможно избегать контактов, заранее считая, что последние приведут к несогласию, вызовут у них возмущение, негодование, что может привести к насилию.

Потребность лиц с параноидным личностным расстройством в дистантности в межличностных отношениях находит отражение в языке, который характеризуется отстраненностью, безликостью, использованием речевых оборотов в третьем лице. С такими языковыми особенностями приходится встречаться при проведении психотерапии. Параноидные пациенты используют безличностные формулировки, которые относятся к их собственным мотивациям, взглядам, эмоциональным переживаниям типа: «человек часто испытывает страх», «принято считать…», «это может привести к насилию…», «они думают» и др. Отсюда необходимость уточнить, что именно такой пациент имеет в виду, например, агрессию, направленную против него, или же собственную склонность к насилию.

T. Миллон [15] обращал внимание, что параноидные пациенты нередко являются одновременно носителями других черт: обсессивно-компульсивных, нарциссических, пассивно-агрессивных и антисоциальных. Например, их объединяет с пациентами с обсессивно-компульсивным личностным расстройством тенденция к использованию безличностных выражений, как часть общей тенденции к «изоляции аффекта». Комбинация различных личностных нарушений значительно затрудняет лечение.

Т. Миллон отмечает значительные трудности в психотерапевтической работе с параноидными пациентами, при наличии у них одновременно пассивно-агрессивных признаков, что связано с «массивным недоверием» и общим негативизмом. Негативизм у этих пациентов выражается, в частности, в том, что они получают большое удовольствие, если им удается показать несостоятельность психотерапевта, найти его «слабые точки». Подобная тактика их устраивает больше, чем позиция унижающего подчинения.

Ряд специалистов считают, что в психотерапии параноидных пациентов необходимо усиливать их чувство самодостаточности.

A. Бек и A. Фримэн (A. Beck, A. Freeman) [2], используя когнитивную терапию, придают большое значение помощи в преодолении чувства неполноценности в социальной сфере. Авторы приходят к заключению, что параноидные механизмы мобилизуются пациентами с целью защитить себя от стыда и унижения, в особенности в том, что связано с сексуальной состоятельностью, а также с «потерей лица».

Повышение самооценки в одной области, например, профессиональной, способно интерферировать и на другие, более интимные сферы, что также следует принимать во внимание.

B. Майсснер (W. Meissner) [13], анализируя параноидных пациентов, пришел к выводу, что может оказаться полезным превращение параноидных проекционных механизмов в депрессивные интроективные, т. к. последние лучше поддаются психотерапии. Параноидные механизмы, включающие проекцию, проективную идентификацию, экстернализацию, не являются прерогативой исключительно лиц с параноидным личностным расстройством, они встречаются у пациентов с другими формами личностных расстройств. Во всех таких случаях, по мнению В. Майсснера, следует в процессе терапии подвергать сомнению проективные установки, вводя в психику пациента «элемент сомнения» и «тактично указывая места, где знание пациента о мире может быть недостаточным» [13, с. 98]. В результате адекватной психоаналитической терапии параноидный пациент способен приобрести хотя бы псевдоавтономность.

В. Майсснер приходит к выводу, что техника проведения психоанализа у параноидных пациентов должна отличаться от классической, в частности, смещаться в сторону уменьшения частоты сеансов. Классическая методика 4–5 сеансов в неделю приводит к развитию слишком быстрого глубокого самораскрытия и к такому уровню вовлеченности в процесс переноса, которые воспринимаются пациентом как угроза.

К. Колби (К. Colby) [8, 9] предложил информационно-процессионную точку зрения на параноидное мышление, в котором также акцентуируется сенситивность к стыду и унижениям как центральным особенностям. Модель К. Колби фокусируется на вербальных интеракциях. В случаях «параноидной тональности» процессинга, люди в основном воспринимают вербальную информацию, которая ведет к переживанию стыда. Оказавшись перед угрозой унижения, пациент, находящийся в параноидной тональности, регрессирует отрицанием личной несостоятельности и неадекватности и обвинениями других. К. Колби полагает, что параноидность ассоциируется с низкой самооценкой и что эпизоды параноидного поведения могут быть спровоцированы внешними обстоятельствами, которые усиливают угрозу возникновения чувства стыда. Другие отрицательные эмоции и, прежде всего, злость, страх иного содержания вызывают параноидные реакции с меньшей вероятностью.

К. Кэндлер (К. Kendler), П. Хэйс (P. Hays) [11] косвенно поддерживают гипотезу К. Колби, находящего, что пациенты с параноидными чертами, по сравнению с обычными людьми, чаще проявляют чувство неполноценности.

Параноидным личностным расстройством страдают от 0,5 до 2,5 % населения.

Н. Камерон [7] расширяет концепцию параноидного отрицания и проекции, рассматривая эти механизмы не просто на уровне отношений одного человека к другому, а на уровне интеракций большого количества людей, приводящих к образованию параноидного псевдообщества.

Мнения авторов, изучающих механизм отрицания и проекции, расходятся. Так, например В. Вайлдер (W. Waelder) придает большее значение механизму отрицания, чем проекции.

Авторы, исследующие параноидных пациентов, обращают внимание на наличие в преморбиде (временном периоде до начала болезни) таких пациентов напряжения, сочетающегося с неуверенностью и боязливостью, базирующихся на исходном уровне высокой тревожности. Эти люди легко становятся подозрительными и недоверчивыми.

Для них характерно ожидание, что их кто-то предаст, которое присутствует даже в кратковременные периоды доверия к окружающим. У них обнаруживаются уходящие в далекое прошлое тенденции иметь какой-то секрет, быть инкапсулированными, никого не пускать в свой внутренний мир. Они полагают, что за людьми необходимо присматривать, чтобы они не сделали ничего плохого.

Эти проявления могут быть сравнительно безобидными в течение длительного времени, не являясь предметом клинического анализа. Проблема появляется, когда параноидные психологические защиты терпят поражение и возникает патологическая фокусировка на определенной теме, связанной с работой, межличностным контактом, какой-то деятельностью, ситуацией, происходящей с родственниками, знакомыми и пр. Возможна фиксация на отдельных людях с возникновением представления о том, что они связаны друг с другом и пытаются в маленьком субколлективе причинить пациенту какой-то вред.

Люди с параноидными состояниями внешне выглядят самодостаточными. Тем не менее самодостаточность является лишь фасадом, скрывающим их слабость. На самом деле они всегда чрезвычайно озабочены тем, что другие думают и чувствуют по отношению к ним. Они характеризуются реактивной избирательной сенситивностью к определенным видам ситуаций; к определенным лицам; к тому, что они считают для себя угрозой; к исходящей извне агрессии, направленной на их интегральность. В результате появляется преувеличенная тенденция отрицать собственную ответственность за сделанные ими ошибки, неудачи, просчеты и несоблюдение каких-либо условий. Они сбрасывают ответственность с себя и переносят ее на других. Лицам с параноидным мышлением свойственно отрицание не приемлемых с точки зрения этики и принятости в данном обществе желаний, включающих и сексуальные. Социально дискриминирующие желания они приписывают другим, отрицая наличие их у себя. Характерна постоянно присутствующая внутренняя враждебность к окружающим, носящая неуправляемый характер. Ее они также проецируют на других, ссылаясь на ее вторичность, хотя, как правило, она является первичной.

Несмотря на то, что механизмы отрицания и проекции имеют место как на бессознательном, так и на пресознательном уровнях, эти люди не осознают в достаточной степени свои чувства и действия. Результатом их бессознательных маневров является формирование вокруг них неблагоприятной обстановки неловкости, напряжения, приводящей к ответным негативным реакциям со стороны окружающих. Последние пытаются избегать общения с ними.