Мишель Фуко – Рождение клиники. Археология медицинского взгляда (страница 4)
Такая организация оттесняет локализацию в организме в область второстепенных проблем, утверждая основополагающую систему отношений, включающую охват, подчинение, различия, сходства. Это пространство включает в себя: «вертикаль», из которой произрастает всё, что ею предполагается, – лихорадка, в которой «последовательно борются озноб и жар», может протекать как в одном эпизоде, так и в нескольких; они могут следовать один за другим непрерывно или через определенный интервал; этот перерыв может длиться не более 12 часов, достигать одного дня, продолжаться целых два дня или же иметь неопределенный ритм [6]; и «горизонталь», куда переносятся гомологии, – на двух ветвях судорог мы обнаруживаем в идеальной симметрии «частичные тонические» и «общие тонические», «частичные клонические» и «общие клонические» [7]; а еще, в соответствии с закономерностью выделений, то, чем катар является для горла, дизентерия является для кишечника [8]. Глубинное пространство, предшествующее любым восприятиям и управляющее ими издалека; именно оттуда, из его пересекающихся линий, из масс, которые оно распределяет или иерархизирует, болезнь, представая нашему взгляду, привносит свои черты в живой организм.
Каковы же принципы этой первичной конфигурации болезни?
1. По мнению врачей XVIII века, она дается в «историческом» опыте, противопоставляемом «философскому» знанию. Историческим является такое знание, которое описывает плеврит через четыре его проявления: лихорадка, затрудненность дыхания, кашель и боль в боку. Философским же было бы такое знание, которое задается вопросом о происхождении, принципе, причинах: охлаждение, серозный выпот, воспаление плевры. Различие между историческим и философским, однако, не сводится к различию между причиной и следствием: Каллен основывает свою классификационную систему на установлении ближайших причин; равно как и не к различию между принципом и следствиями; Сиденхэм полагал, что занимается историческим исследованием, изучая «тот способ, какими природа создает и поддерживает различные формы болезней» [9]; это даже не различие между видимым и скрытым или предполагаемым, поскольку порой приходится выслеживать «историю», которая ускользает и прячется при первом осмотре, как лихорадочный жар у некоторых чахоточных: «рифы, скрывающиеся под водой» [10]. Историческое вбирает в себя всё, что фактически или в принципе, рано или поздно, прямо или косвенно может быть представлено взгляду. Причина, которая становится видимой, мало-помалу проявляющийся симптом, различимый принцип его происхождения принадлежат не к порядку философского знания, а к знанию весьма простому, которое должно предшествовать всем остальным и которое ситуирует исходную форму медицинского опыта. Речь идет об определении своего рода фундаментальной области, где нивелируются перспективы, а сдвиги выравниваются: следствие имеет тот же статус, что и причина, предшествующее совпадает с последующим. В этом гомогенном пространстве связи распадаются, а время упраздняется: местное воспаление – это не что иное, как идеальное сопоставление его «исторических» элементов (покраснение, опухоль, жар, боль), без постановки вопроса об их взаимообусловленности или темпоральных пересечениях.
Болезнь преимущественно воспринимается в пространстве проекции без глубины и совпадения без развития. Есть лишь один план и лишь один момент. Форма, в которой первоначально проявляется истина, – это поверхность, рельеф которой одновременно появляется и сам себя упраздняет, – портрет: «Тот, кто пишет историю болезней, должен внимательно наблюдать за ясными и естественными проявлениями недугов, которые покажутся ему хоть сколько-нибудь интересными. В этом отношении он должен подражать художникам, которые при создании портрета стараются подметить все черточки и мельчайшие детали натуры, обнаруживаемые в лице изображаемого ими человека» [11]. Первая структура, которую устанавливает для себя классифицирующая медицина, – это плоская поверхность постоянной одновременности. Таблица и картина.
2. Это пространство, в котором аналогии определяют сущности. Таблицы – это подобия, но они также подобны одна другой. Дистанция, отделяющая одну болезнь от другой, измеряется лишь степенью их сходства, безотносительно к логико-временному расхождению в генеалогии. Исчезновение произвольных движений, снижение внутренней или внешней чувствительности – это общее состояние, которое проявляется в таких частных формах, как апоплексия, обморок, паралич. В пределах этого большого родства обнаруживаются незначительные отклонения: апоплексия лишает возможности пользоваться всеми органами чувств и произвольной моторикой, но не затрагивает дыхание и работу сердца; паралич, в свою очередь, затрагивает лишь локально очерченную область чувствительности и моторики; обморок в целом похож на апоплексию, но прерывает дыхательные движения [12]. Перспективное распределение, заставляющее нас видеть в параличе симптом, в обмороке – эпизод, в апоплексии – органическое и функциональное поражение, не существует для классифицирующего взгляда, который чувствителен только к поверхностным разделениям, где соседство определяется не измеримыми расстояниями, а аналогией форм. Усиливаясь в достаточной степени, эти аналогии перешагивают порог простого родства и обретают сущностное единство. Между апоплексией, разом лишающей подвижности, и хроническими и развивающимися формами, постепенно поражающими всю двигательную систему, принципиального отличия нет: в этом симультанном пространстве, где разбросанные во времени формы сходятся и накладываются одна на другую, родство сжимается до идентичности. В плоском, однородном, неметрическом мире болезнь существует там, где есть избыток аналогий.
3. Форма аналогии раскрывает рациональный порядок болезней. Когда мы видим сходство, мы не просто устанавливаем систему удобных и соотносимых между собой определений; мы беремся расшифровывать интеллигибельный порядок болезней. Приподнимается завеса над принципом их создания: таков всеобщий закон природы. Как и в случаях с растениями или животными, игра болезней по сути своей специфична: «Высшее существо следует не менее определенным законам в том, что касается создания болезней или вызревания болезнетворных гуморов, нежели при скрещивании растений и животных… Тот, кто внимательно следит за порядком, временем, часом, когда начинается приступ квартальной лихорадки, явлениями озноба, жара – словом, за всеми присущими ей симптомами, имеет столько же оснований полагать, что данная болезнь есть вид, сколько у него оснований думать, что какое-то растение составляет вид, поскольку оно всегда растет, цветет и умирает одним и тем же образом» [13].
Для медицинской мысли эта ботаническая модель имеет двоякое значение. С одной стороны, она позволяет превратить принцип аналогии форм в закон порождения сущностей, и к тому же она позволяет перцептивному вниманию врача, которое там и тут что-то находит и увязывает, по праву выйти на онтологический уровень, прежде какого бы то ни было проявления внутренне организующей мир болезни. С другой стороны, порядок болезни есть не что иное, как отличительная черта жизненного мира: там и тут господствуют одни и те же структуры, одни и те же формы разделения, одна и та же упорядоченность. Рациональность жизни идентична рациональности того, что ей угрожает. Они не относятся друг к другу как природа и контрприрода, но в общем для них природном порядке сочетаются и накладываются одна на другую. В болезни мы
4. Речь идет о видах одновременно естественных и идеальных. Естественных, поскольку болезни выражают в них свои сущностные истины; идеальных, поскольку они никогда не даются в опыте без искажений или помех.
Первое искажение вносится самой болезнью и через нее. К чистой нозологической сущности, которая фиксирует и полностью занимает свое место среди прочих видов, больной прибавляет множество помех, таких как свои предрасположенности, свой возраст, свой образ жизни и целый ряд обстоятельств, которые по отношению к сущностному ядру представляются случайными. Чтобы узнать истину патологического факта, врач должен абстрагироваться от болезни: «Тот, кто описывает болезнь, должен позаботиться о том, чтобы отличить симптомы, которые ее обязательно сопровождают и присущи ей, от симптомов, которые являются случайными и необязательными, например, от тех, что зависят от темперамента и возраста больного» [14]. Парадоксально, но по отношению к тому, от чего он страдает, пациент является лишь внешним фактом; медицинское знание должно принимать его во внимание лишь затем, чтобы заключить его в скобки. Конечно, нужно знать «внутреннюю структуру наших тел», но лишь затем, чтобы вычленить и открыть взгляду врача «природу и сочетание симптомов, кризисов и других обстоятельств, сопровождающих болезни» [15]. Не патологическое выступает по отношению к жизни как
И не только больной, но и сам врач. Его вмешательство носит насильственный характер, если не находится в строгом подчинении у идеального порядка нозологии: «Знание болезни – это компас врача; успешность лечения зависит от точного знания болезни»; взгляд врача изначально направлен не на то конкретное тело, то видимое целое, ту позитивную наполненность, которая находится перед ним, – больного, – но на прерывности в природе, на пустоты и промежутки, где, как в негативе, проявляются «знаки, отличающие одну болезнь от другой, истинное от ложного, законное от незаконного, вредоносное от благотворного» [16]. Это сеть, набрасываемая на подлинного больного и предотвращающая всякую терапевтическую неосторожность. Назначенное чересчур рано и со спорными намерениями лекарство противно сути болезни и затуманивает ее; оно мешает подобраться к ее истинной природе и, делая ее течение неправильным, превращает ее в неизлечимую. В период инвазии врач должен затаить дыхание, поскольку «начало болезни для того и существует, чтобы распознать ее класс, род и вид»; когда симптомы усиливаются и становятся выраженными, он может «уменьшить их ярость и доставляемое ими страдание»; в период стабильности он должен «шаг за шагом следовать пути, по которому движется природа», укрепляя ее, если она слишком слаба, и ослабляя, «если она чересчур энергично стремится уничтожить то, что ей мешает» [17].