Марк Льюис – Биология желания. Зависимость — не болезнь (страница 3)
Проблема не только в том, что эта женщина ужасно страдает, но и в том, что ее страдания беспричинны и неподконтрольны ей. Вот как зависимость заставляет человека себя чувствовать и как она выглядит. И вот почему абсолютное большинство склоняется к трактовке зависимости как болезни. Модель болезни, безусловно, фаворит среди современных определений зависимости.[3] Концепция зависимости как болезни принята практически везде, и у большинства зависимых нет другого выбора, кроме как смириться с этим определением и пройти разработанный курс лечения. Однако потеря контроля, характерная для зависимых людей и их семей, это только одна причина для классификации зависимости как болезни. Другие были представлены исследователями и практикующими врачами.
Медицина как наука давно сформировалась и продолжает развиваться дальше, поэтому ее доктрины и методы становятся все более убедительными, их все сложнее игнорировать. Врачи, ученые и организации, отвечающие за систему здравоохранения, считают зависимость болезнью, поскольку, с одной стороны, именно так медицина классифицирует человеческие проблемы. С другой стороны, тщательно продуманные и спланированные исследовательские программы, тянущие на много миллионов долларов, спонсируются ведущими медицинскими организациями, такими как Национальный институт здравоохранения (NIH). Таким образом, неудивительно, что самые громкие исследования тесно связаны с главным направлением развития современной медицины. Конечно, это не значит, будто данные этих исследований не впечатляют. Впечатляют. Однако факт остается фактом: во много раз легче провести убедительное исследование механизмов работы клеток, чем механизмов работы семей или городов, потому что именно на такие исследования выделяют деньги и потому что с клетками проще работать. Есть и третья причина, по которой оказывается поддержка модели зависимости как болезни: она хорошо помогает развиваться двум остальным. Вы скажете, человек сам делает выбор. Но этот выбор очевидно плохой, нелогичный, глупый, саморазрушительный, и нет никаких сомнений, что механизм выбора сломан, так сказать, «болен». Возможно, всему виной вспыхнувшие в 14 лет эмоциональные пожары, которые вы пытались потушить – в соответствии с моделью самолечения. Но прием плохих веществ, не важно, по какой причине, вызывает долговременные физиологические последствия, такие как болезнь.
Дело в том, что мы, на Западе, классифицируем проблемы по группам, даем им уникальные названия и находим технические решения – чем у́же и конкретнее, тем лучше – для решения этих проблем. Именно такова логика западной медицины.
Вот в чем специфика. По определению Национального института по проблемам злоупотребления лекарственными средствами (NIDA – часть NIH), зависимость – это «хроническое рецидивирующее заболевание мозга, характеризующееся компульсивным поиском и употреблением психоактивных веществ, несмотря на вредные последствия».[4] Если говорить более конкретно, то меняется метаболизм дофамина, нейромедиатора, играющего ключевую роль в мотивационном и направленном на достижение цели поведении. Со временем только принимаемое зависимым вещество становится способным вызвать выброс дофамина в участках мозга, связанных с формированием мотиваций[5] и намерений человека. Это общепринятая – фактически неоспоримая – точка зрения, которой придерживается медицинское сообщество, психиатрическое сообщество и сообщество изучения зависимости, что доказывают горы статей и постов NIDA, NIH, Американской медицинской ассоциации (AMA) и Американского общества наркологической медицины (ASAM). Стивен Хаймен, в прошлом директор Национального института психического здоровья (NIMH), полагает, что зависимость – это состояние, которое меняет работу мозга, например, как диабет меняет работу поджелудочной железы. По мнению Хаймена, «у уязвимых индивидов зависимость обусловливается хроническим употреблением психоактивных веществ как таковым»[6]. Иными словами, принимая наркотики, вы вызываете у себя болезнь.
Нора Волков, нынешний директор NIDA, известный нейробиолог и пламенный оратор, судя по всему, совершенно уверена в научной обоснованности модели болезни. В одной из публикаций NIDA она заявила: «Благодаря научным исследованиям мы знаем, что зависимость – это болезнь, которая влияет как на мозг, так и на поведение. Мы идентифицировали многие из биологических и средовых факторов и начинаем искать варианты генетической изменчивости, участвующие в развитии и прогрессировании болезни»[7]. В обновлении 2014 года позиция NIDA получила развитие: «Визуализация работы мозга людей, страдающих зависимостью, показывает физические изменения участков мозга, критически важных для вынесения суждений, принятия решений, научения, памяти и контроля поведения»[8].
Волков указывает на изменения в структуре и функциях мозга как на бесспорное доказательство правильности модели болезни. По ее словам, в результате приема психоактивных веществ повреждаются и не могут больше нормально функционировать участки мозга, отвечающие не только за импульсивный поиск целей, но и за самоконтроль. Мотивированное действие – желание что-то делать, куда-то идти, что-то приобретать – подпадает под влияние наркотиков или алкоголя, и обычные жизненные радости перестают ощущаться. Тем временем защитные механизмы коры мозга, предусмотренные эволюцией для контроля подобных пристрастий, обосновались тремя этажами выше, в реанимации.
Модель болезни мозга поддерживается двумя опорами, которые, как оказалось, сложно разрушить. Первая – данные, показывающие, что мозг действительно меняется с развитием зависимости. Это камень преткновения для сторонников модели выбора. Если мы знаем, что зависимость изменяет мозг, логично определить ее как болезнь мозга. Ведь поджелудочная железа меняется из-за диабета, а сердце меняется из-за болезни сердца. Печень меняется под воздействием гепатита, а легкие – рака легких. Если состояние изменяет форму или функции наших органов и если это изменение трудно или невозможно обратить вспять, мы классифицируем такое состояние как болезнь. Другая опора – проблема контроля. Судя по всему, зависимые на самом деле не способны себя контролировать. По крайней мере, они так говорят и так оно выглядит. Потеря контроля – это худшее, что может случиться с человеком. С трех и до девяноста трех лет контролировать себя означает быть в порядке. Слово «расстройство» близко по смыслу к слову «болезнь», и оно заставляет думать о системе, в которой случился разлад, которая ведет себя непредсказуемо, вышла из-под контроля, как автомобиль с неисправным рулевым управлением. А биологические заболевания можно охарактеризовать как структурные или функциональные нарушения, в результате которых организм теряет равновесие и начинает опасно шататься – как раскрученный волчок, который, останавливаясь, теряет равновесие.
Недавно мы пересеклись с Норой Волков на недельном «диалоге» с далай-ламой – это мероприятие было организовано Институтом разума и жизни (Mind and Life Institute), некоммерческой организацией, задачей которой является формирование научного понимания разума. Мы вошли в число восьми докладчиков по теме «Влечение, желание и зависимость». Я был хорошо осведомлен об исследованиях доктора Волков и ее политических инициативах, но хотел удостовериться, что ничего не упустил. Похоже, не упустил. В обеденный перерыв мы открыли легкую дискуссию. Я оспаривал модель болезни, подчеркивая, что изменение мозга можно интерпретировать как следствие научения, и попросил ее высказать свое мнение. Она сказала мне все что думала: я ошибаюсь. Доказано: кокаин повреждает мозг крыс так же, как алкоголь (в больших дозах) повреждает человеческий мозг. Более того, если что-то не работает надлежащим образом, мы называем такое состояние болезнью. Именно в этом значении и следует использовать это слово, настаивала доктор Волков. Однако ее главная цель – не убедить всех в правильности такого взгляда, а помочь получить лечение людям, в нем нуждающимся. Называя зависимость болезнью, мы не только снижаем социальное отторжение зависимых и снимаем с них вину, но и открываем доступ к помощи и лечению. Таковы ее основные аргументы. Болезни требуют вмешательства, и даже дырявая система здравоохранения США пытается бороться с болезнью зависимости.
Мне понравилась эта страстно увлеченная своим делом, энергичная женщина с первого взгляда. Она говорит без тени колебаний, твердо и уверенно, с верой в научную методологию. Она защищает свою позицию, располагая громадной базой знаний. И она убедительна! Но меня она не убедила. В качестве главного довода преподносится идея, что если мы не объявим зависимость болезнью, ее вообще не будут лечить. В стране, где социальная государственная помощь сама по себе шаткая концепция, где детская бедность занимает второе место в мире среди всех развитых стран,[9] возможно, модель болезни