Марат Агинян – Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога (страница 6)

Следует отметить, что в медицинской практике сбор анамнеза, изучение истории развития болезни, а также истории жизни пациента, – диагностически наиболее важная часть. Я не преувеличиваю: согласно результатам исследований швейцарского врача Р. Хэгглина, 50 % заболеваний внутренних органов диагностируются на основании анамнеза, 30 % – на основании физикального исследования и лишь 20 % – на основании инструментальных и лабораторных данных[4]. Думаю, в психиатрии и наркологии, где разговор с пациентом – основной диагностический инструмент, тщательный сбор анамнеза – важная часть работы врача.

Я заостряю внимание на этом вот почему: там, в Брянском наркодиспансере, я вдруг осознал, что мне следует разговаривать с ними, с этими алкоголиками и наркоманами. Мне нужно задавать вопросы и слушать ответы. Мне следует за время беседы с пациентом добиться его расположения и доверия, помочь ему говорить о неудобной, деликатной проблеме, разобраться в причинно-следственных связях между тем, чего он хочет, что чувствует, думает и делает, выяснить, как он относится к своей проблеме, какие были попытки избавления от зависимости и почему они не сработали, как он понимает свои собственные внутренние ресурсы и умеет ли обращаться за поддержкой. Мне нужно изучить социальный контекст, в котором развивалась зависимость пациента. Мне нужно оставаться доброжелательным, даже если сидящий передо мной человек выглядит потрепанным жизнью, дурно пахнет, недалек умом, пытается обмануть, двуличничает или явно манипулирует мной; мне следует оставаться дружелюбным, даже если он общается со мной неохотно, недоверчив, угрюм или даже агрессивен. Мне следует быть сострадательным к его боли, ведь у всех без исключения аддиктов установились проблемные отношения с родными и близкими. Быть по-настоящему сострадательным, а не казаться таковым. Это знание навалилось на меня, и я пришел к пониманию, что как раз «казаться» я не смогу. Мне следует не казаться, а быть профессиональным, порядочным и сострадательным врачом. Только так.

Куратор передал мне девять или десять больных. Это были люди с алкогольной зависимостью (наркозависимых лечили в другом корпусе). Я знакомился с ними, собирал анамнез, составлял план обследования, назначал медикаментозное лечение, ежедневно проводил обход, подводил их к установке на трезвую жизнь. С этим были проблемы. Аддикты не верят в трезвую жизнь. Не верят, что в трезвости есть что-то хорошее. Формально они соглашаются с твоими аргументами, кивают, а сами смотрят потухшими глазами в серую от влажных разводов стену. Я понимал, что мотивировать на трезвость нужно как-то умело. Сейчас я знаю, что нужно не мотивировать «извне», а помогать человеку изучить свою собственную, «внутреннюю» мотивацию, но тогда, во времена моей интернатуры, каждый нарколог мотивировал своих пациентов как понимал и как мог.

Изучая своих аддиктов, я впадал в недоумение, а то и в уныние. Такие они были потерянные! Так сильно была искажена их жизнь! Так много страхов, бессилия, озлобленности, недоверия к другим, недоверия к себе, одиночества переживали они! Так много нужно было работать над каждым и вместе с ним, что я не понимал, кому это может быть под силу. И наверное, тогда я сам считал кодирование необходимым и даже спасительным методом.

4

Французский препарат

В хорошем рассказе одно вытекает из другого настолько логично и последовательно, что мы забываем проверить, так ли все было на самом деле.

Однажды я подошел к своему куратору:

– Научите меня кодировать.

Я боялся, что он откажет, ведь я просил нечто большее, чем научить навыкам врачевания. Кодирование казалось «тайным знанием». О нем не было ни слова в пособиях по наркологии. Нет, я не до такой степени был наивен, чтобы полагать, будто кодирование – эзотерическая способность, которая позволяет наркологу проникать в страждущий мозг аддикта-бедолаги и чинить там то, что сломалось. Сами пациенты, разговаривая между собой, тоже весьма осторожно и с доброй долей скепсиса высказывались о чудо-процедуре. Я полагал (и был близок к истине), что кодирование – это остроумная уловка, позволяющая наркологу внушить зависимым уверенность в том, что они не хотят или не могут выпивать. Но уловка оказалась обескураживающе примитивной и циничной.

– Тут ничего особенного нет, – сказал мне куратор. – Рассказываешь больному сказку и вводишь любой препарат.

– И все?

– В общем-то да. Сказка должна быть хорошей.

– А препарат?

– Принято вводить что-то такое, что вызывает крайне неприятные ощущения, но при этом не вредно для здоровья. Сам Довженко использовал хлорэтил. Он орошал хлорэтилом зев больного. Открывал ему рот и прыскал эту гадость прямо в горло. В наше время обычно применяют магния сульфат или никотиновую кислоту. Внутривенно. Или пирогенал.

– Получается, зависимым помогает… сказка?

– Если она хорошо рассказана, то да.

– Неужели они в это верят?

– Ну, ведь верят же они, что, выпивая, будут лучше себя чувствовать? Верят. Несмотря на тяжелые последствия наутро и вполне очевидные потери в разных сферах жизни. Одно это уже говорит об очень сильной наивности алкоголиков.

– Но ведь сказка и препарат – это обман!

– А алкоголь – это не обман? Алкоголик живет в обмане. Он не переносит правды. С ним нельзя говорить так: «Послушай, быть нормальным – значит отвечать за свои действия и бездействие, работать, заботиться о себе и близких, переносить житейские трудности и жизненные испытания, целеполагать и планировать, взрослеть, стареть и умирать». Он этого не выдержит. Он на это не согласен. Он предпочитает пить, чтобы избежать предельно ясного осознания того, что жизнь от него требует направленных усилий. Ему проще впадать в алкогольное опьянение, чтобы не испытывать тяжесть жизни, обманывая себя, что все хорошо. Так почему бы нам его не обмануть ему же во благо? Почему бы не прибегнуть к абсолютно безвредной уловке, чтобы помочь ему побыть в трезвости? Хоть ненадолго, хоть на полгода или год? Ведь это тоже неплохо. Полгода, год, иногда и три и даже больше времени они прекрасно живут на кодировании, работают, помогают родным – что в этом плохого?

Знаете, он меня убедил. На тот момент опытный нарколог, мой куратор, убедил меня не только в том, что кодирование – это вынужденный обман, который пусть и временно, но помогает алкоголикам перейти в трезвость. Он убедил меня в другом, и я поверил, и ошибся, и находился во власти этой ошибки несколько лет: я поверил, что аддикция – неизлечимая болезнь. Лишь годы спустя благодаря постоянной практике и изучению новостей с научного фронта мне удалось разобраться в феномене зависимости достаточно хорошо, чтобы со всей уверенностью заявить: из болота зависимости можно проложить путь в стабильную, качественную трезвость, перебраться в нее и находиться там хоть всю жизнь, проживая ее осмысленно, достойно и счастливо. Но обо всем по порядку.

Наркологи по-разному относятся к так называемому кодированию. Александр Романович Довженко получил патент на этот способ «лечения» хронического алкоголизма в 1985 году. В патенте указано, что кодирование создает отрицательный условный рефлекс на алкоголь. Это отражает слишком наивное понимание патогенеза зависимости: один лишь условно-рефлекторный подход к терапии аддикций не может и не должен работать. Тем не менее в первое время кодирование пользовалось огромной популярностью, а сам Довженко – почетом и доверием. Вероятно, тут имели место эффект новизны, низкий уровень осведомленности общества, высокая внушаемость закодированных аддиктов (у Довженко была хорошо продуманная система отбора) и белые пятна в научном понимании феномена зависимости.

Но с годами участились сообщения о том, что кодирование не работает. В лучшем случае оно давало временный эффект. Чаще всего закодированные воздерживались от употребления алкоголя год. Некоторые дольше: два, три, пять лет. Однажды ко мне на первичную консультацию пришел городской чиновник – мужчина средних лет, невысокого роста, с застывшим выражением строгости на лишенном мимики лице. Он стал говорить медленно, тяжело, державно:

– Буду говорить я. Мне не нужно лечение. Мне нужен ответ. В молодости я понял, что отношения с алкоголем мне вредят. У меня были серьезные цели. Я понял, что надо делать выбор. Приехал к Довженко. Заплатил деньги. Он меня закодировал на всю жизнь. С тех пор я не пил двадцать пять лет. Ни капли. Все эти годы я говорил себе: «Я не пью, меня закодировал сам Довженко, вопрос закрыт». Я многого добился. Гораздо большего, чем мечтал в молодости. Но произошло вот что. Год назад в Париже в компании прекрасной дамы я выпил два глотка вина. Я сказал себе: «Двадцать пять лет трезвости – это ведь что-то значит». Оказалось, это не значит ровным счетом ничего. С того дня я пью каждый день. Я не могу остановиться. И у меня есть вопрос: почему?

Этот человек, сильный, строгий, властный, добившийся больших успехов, двадцать пять лет полагал, что трезвым его делает какое-то неведомое кодирование, а не он сам. И, судя по вопросу, он также полагал, что остановиться ему не дает что-то таинственное в нем самом.

Кодирование коммерчески выгодно наркологам. Мои коллеги назначают порой самые нескромные цены за свои сказочные услуги. Кодирование выгодно и алкоголикам. Выгодно психологически: при срыве есть кого винить. Возможно, именно поэтому миф о кодировании оказался столь живучим. Критике кодирования сопротивляются как наркологи, так и пациенты: ни тем ни другим не хочется терять свою выгоду. В ответ на аргументы о неэффективности кодирования звучат высказывания о правильном и неправильном кодировании: мол, сам Довженко и его ученики кодировали правильно, а все остальные – шарлатаны; или утверждения, что люди разные, метод не всем помогает одинаково хорошо; или о том, что пациент не выполнял предписания, которые ему дал кодировавший врач. И т. д. и т. п.