Марат Агинян – Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога (страница 15)

– Вы сказали, что любите пиво. Любить – это что-то нормальное, что-то личное и ценное. Это как выбор, как предпочтение, а не как проблема.

– Это зависимость. Это болезнь! Я алкоголичка, я прекрасно это понимаю. Я думала, что люблю пиво, но, когда попыталась просто снизить дозу на пару бутылок, меня охватила паника, злость, я стала разбивать тарелки и крушить все. Ударила консьержа. Поссорилась с мужем, сыном и мамой. Это ненормально! Конечно же, это зависимость. Почему я не могу пить, как нормальные люди?!

– Вы пьете, потому что вы зависимы?

– Да, конечно!

– Что бы вы делали, если бы не были зависимы?

– О, тогда я бы спокойно пила сколько хо… – тут женщина осеклась.

До сих пор она будто бегала, но теперь остановилась. Она смотрела перед собой и молчала. Потом медленно произнесла:

– Это как получается? Что зависимая, что независимая – я хочу только это? Только выпивать?

Давайте попробуем ответить на вопрос красивой стройной женщины, чей образ я собрал из черт примерно десятка реальных пациентов и пациенток. Она спрашивает, почему именно она попала в ситуацию, когда перестать выпивать или хотя бы снизить количество употребляемого алкоголя оказывается трудновыполнимой задачей.

Алкоголь вреден. Табак вреден. Наркотики вредны. Это вам любая бабушка скажет. Я не советую досаждать бабушкам – от этого они нервничают и идут пить сердечные капли. Капли содержат фенобарбитал. Фенобарбитал вреден.

Фокусирование на вреде алкоголя, табака и, в гораздо большей степени, наркотиков – причем без разбора, всех – породило стойкий страх, неприязнь, враждебность по отношению к психоактивным веществам как на уровне отдельных людей, так и на уровне социальных групп и даже целых государств. В некоторых странах наркополитика настолько строгая, что люди страдают больше от нее, чем от наркотиков. Обсуждение этого неизлечимо больного вопроса не входит в мои задачи, но никто, никто не помешает мне упомянуть интеллектуально честного, смелого, уважаемого человека – психиатра и нейропсихофармаколога Дэвида Натта. Профессор Натт до 2009 года возглавлял Совет по борьбе с наркотиками Великобритании. В 2009 году он опубликовал статью, в которой сравнивал риски употребления экстази с рисками занятия конным спортом; опираясь на статистику, Натт показал, что конный спорт опаснее для здоровья, чем экстази. Профессор Натт – один из тех, кто призывал изучать факты и подходить к вопросам алкоголя, никотина, других психоактивных веществ рационально, без истерики и фобии.

В 2010 году Дэвид Натт основал Независимый научный комитет по наркотикам. В том же году в журнале The Lancet Натт с соавторами опубликовал экспертную шкалу вреда психоактивных веществ[10]. Команда Натта оценила вред алкоголя, табака и наркотиков по 16 параметрам. Оказалось, что по совокупному вреду алкоголь занимает первое место. На втором месте героин. Табак тоже вошел в первую пятерку. Люди, настроенные дружелюбно по отношению к рекреационному использованию наркотиков, часто ссылаются на шкалу Натта, чтобы объяснить, почему выбирают наркотики, а не алкоголь. Действительно, имея всего два варианта – алкоголь или наркотики, – я бы тоже выбрал то, что менее вредно. Хорошо, что у меня есть вариант «ни то ни другое».

Дэвид Натт с коллегами сравнивает потенциал зависимости от 20 наиболее популярных веществ по 3-балльной шкале[11]; героин по этой шкале набрал 3,0 балла, бензодиазепины – 1,83, табак – 2,21, алкоголь – 1,93. Отлично, эти ребята отобразили в числах то, что мы всегда знали: психоактивные вещества вызывают зависимость, если их употреблять. Мы также знали, что героин по способности приводить к зависимости сильнее, чем алкоголь. И мы почти не удивлены, что табак оставил позади алкоголь; табак – та еще зараза, да-да. Мы можем обоснованно ответить нашей героине, что зависимость от алкоголя у нее вызвало само употребление. И в общем-то будем правы: люди начинают пить не потому, что зависимы, – они таковыми становятся постепенно и именно из-за того, что пьют достаточно много, часто, долго. Но потом причина и следствие меняются местами: люди продолжают пить, потому что зависимы.

А теперь давайте зайдем с другой стороны: что, если мы будем сравнивать количество людей, которые подсаживаются на то или иное вещество? Такое исследование[12] тоже проводилось. Оно показало, что 32 % людей, куривших табак, в итоге становятся никотинозависимыми. Это намного больше, чем доля подсевших на героин (23 %). У зависимых от кокаина этот показатель равен 17 %, от алкоголя – 15 %, от марихуаны – 9 %. Может показаться, что мы снова видим какие-то числа, которые показывают способность разных веществ вызывать зависимость. Да, но не только. Давайте выберем любое вещество и число: алкоголь, 15 %. Из 100 человек, употребляющих алкоголь, 15 становятся зависимыми. Я задаю вот какой вопрос: почему именно эти 15 человек подсели на алкоголь? Чем они отличаются от остальных? Собственно, этот вопрос и задала мне наша героиня. Да, алкоголь вызывает зависимость: достаточно продолжать употреблять его, и, вероятно, зависимость рано или поздно сформируется. Но почему у одних рано, а у других поздно? Что еще, помимо алкоголя, должно присутствовать в жизни человека, чтобы случилось аддиктивное «бинго!»?

Раньше научные споры велись вокруг двух подозреваемых: природы и воспитания. «Люди становятся зависимыми, ибо такова их природа», – говорили одни. «Люди становятся зависимыми под влиянием факторов социальной среды», – твердили другие. Природа или среда? Сейчас, в XXI веке, в центре внимания ученых все те же двое подозреваемых, причем оба пойманы за руку, так что или сменилось на и: и природа, и среда готовят ту почву, на которой вырастает аддикция.

Одно исследование на близнецах[13] показало, что доля генов в патогенезе зависимости составляет от 40 до 60 %. В другом исследовании называется интервал от 40 до 70 %[14]. Практически все попавшиеся в поле моего внимания исследования указывают на то, что зависимость примерно наполовину обусловлена генами, причем такая степень наследуемости выявлена в формировании зависимости от основных классов аддиктивных веществ – психостимуляторов, опиатов, алкоголя, никотина, каннабиноидов[15]. Какими именно генами?

К формированию тяжелой никотиновой зависимости причастен локализованный на 15-й хромосоме генный кластер субъединиц никотиновых рецепторов α5, α3 и β4 (CHRNA5, CHRNA3, CHRNB4)[16]; этот же кластер замешан в формировании алкогольной, опиоидной и кокаиновой зависимости[17]. (Причем слова «причастен» и «замешан» необязательно означают, что ген усиливает влечение к никотину. Так, у носителей гена CHRNA5 снижена реакция отвращения при первых пробах психоактивного вещества – именно это повышает риск возникновения зависимости у таких людей.) Локализованный на 8-й хромосоме генный кластер субъединиц никотиновых рецепторов α6 и β3 (CHRNA6, CHRNB3) тоже виновен в никотинизме, хоть и в меньшей степени[18]. И наконец, полиморфизм в гене CYP2a6, кодирующем фермент, который превращает никотин в котинин, также способствует увеличению количества выкуриваемых сигарет и формированию зависимости[19]. Эти данные получены в результате полногеномного поиска ассоциаций (GWAS) у 80 тысяч человек. Люблю современную генетику за масштабность и основательность подхода к изучаемым проблемам.

Перейдем к алкоголю (спокойно, это не призыв выпить). Алкоголизм – первая из аддикций, в патогенезе которой был обнаружен генетический вклад. Еще в 1972 году Питер Волфф обратил внимание на то, что у многих азиатов после употребления алкоголя отмечается сильное покраснение кожных покровов[20]. Почему это происходит? Дело в метаболизме этилового спирта: он окисляется преимущественно в печени с помощью алкогольдегидрогеназы (ADH) и альдегиддегидрогеназы (ALDH). Оба фермента встречаются в нескольких формах, которые кодируются разными генами; кроме того, существуют варианты (аллели) генов, которые кодируют ферменты с различными биохимическими характеристиками. То, какие аллели – ADH или ALDH – человек несет, влияет на его уровень потребления алкоголя и риск алкоголизма[21]. Например, некоторые аллели ADH1B и ADH1C кодируют особенно активные ферменты ADH, что приводит к более быстрой конверсии этанола в ацетальдегид. Эти аллели снижают риск алкоголизма. Судите сами: не успели вы насладиться заветной этаноловой эйфорией, как вас начало корчить от страданий, связанных с токсичным ацетальдегидом. Вариант гена ALDH2 кодирует неактивный фермент ALDH, что приводит к накоплению ацетальдегида; люди с таким геном в девять раз реже становятся алкоголиками, чем носители других вариантов гена, кодирующего ALDH. Таким образом, носители аллелей ADH1B, ADH1C и ALDH2 с рождения застрахованы от алкоголизма.

Но дело не только в печеночных ферментах. Когда речь идет о зависимости, все дороги ведут в мозг. Дофамин – нейротрансмиттер удовольствия, но не самого приятного ощущения, а ожидания его получить. Суля нам удовольствие, дофамин участвует в процессах вознаграждения и научения; научение лежит в основе формирования привычек и аддикции. Среди генетических факторов, ведущих к поломке дофаминовой трансмиссии, наибольшую известность получила однонуклеотидная последовательность Taq1A в гене DRD2, кодирующем дофаминовый рецептор D2[22] (правда, позже выяснилось, что Taq1A находится не в DRD2, а в соседнем гене ANKK1, но это тем не менее каким-то образом влияет на DRD2). Полиморфизм в генах DRD3 и DRD4, кодирующих соответственно рецепторы D3 и D4, также ассоциирован с алкогольными проблемами. Помимо аллелей, влияющих на трансмиссию дофамина, в одном масштабном исследовании, охватившем 275 тысяч человек, было выявлено 18 генетических вариантов, значительно ассоциированных со злоупотреблением алкоголя и с алкоголизмом: VRK2, DCLK2, ISL1, FTO, IGF2BP1 и т. д.[23]