Максим Кабков – Универсальный справочник практикующего врача (страница 2)

IV этап — постановка диагноза, медикаментозное лечение – осуществляется только врачами-специалистами. На этом этапе проводятся такие манипуляции, как электрокардиографическое исследование, внутрисердечное введение лекарственных средств, дефибрилляция сердца.

Кома

Одним из самых тяжелых видов критических состояний, с которым приходится сталкиваться практически всем врачам, является кома.

Кома – это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, которое проявляется глубокой потерей сознания, нарушением функций всех внутренних органов.

Основными причинами коматозных состояний являются алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией; острые отравление барбитуратами, наркотиками опийной группы и другими психотропными средствами; травма черепа, включая внутричерепные кровотечения (около 25 % случаев), и острые нарушения мозгового кровообращения; инфекционный менингит и энцефалит; уремия и другие метаболические нарушения; сахарный диабет (гипогликемия и гипергликемия); гипоксия при шоке и дыхательной недостаточности; эпилепсия; гестозы беременных.

Симптомы. Угнетение дыхания, которое сопровождается синюшностью кожи, требует ИВЛ. Угнетение кровообращения требует мер по его восстановлению.

Наличие повышенной температуры может свидетельствовать об инфекционном процессе (менингит, пневмонии или септицемии), указывать на возможность теплового удара или глубоких расстройств в центральной нервной системе. Сниженная температура может быть при алкогольном опьянении, отравлении снотворными. Как очень редкий, так и очень частый пульс (свыше 160 ударов в 1 мин) может быть сам по себе признаком комы.

Тахипноэ (учащенное дыхание) и гиперпноэ (углубленное дыхание) характерны для дыхательной недостаточности и кислородного голодания.

Глубокое редкое дыхание (типа Куссмауля) наблюдается при диабете, а также при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем.

При заболеваниях центральной нервной системы, кровоизлияниях и опухолях мозга чаще можно видеть нерегулярное дыхание типа Чейна – Стокса.

Важную информацию для оценки состояния и поисков причин комы дает внешний осмотр больного. Синюшность кожи свидетельствует о кислородном голодании, ярко-алый цвет крови характерен для отравления окисью углерода, метаном. Отеки, выраженный венозный рисунок на животе и грудной стенке указывают на возможность цирроза печени и печеночной комы. Горячая сухая кожа может быть не только при расстройстве теплового обмена, но и при заражении крови. Обязательным является обследование (включая рентгенологическое) черепа для исключения травмы.

Важна оценка запаха при дыхании. Диабет как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта. При печеночной коме можно уловить запах плесени, при уремической коме от больного пахнет мочой. Алкогольный запах хорошо известен.

При подозрении на отравление у больного с комой надо исследовать желудочное содержимое на наличие вредных веществ. Для этого в желудок вводят зонд, и полученное содержимое отправляют на анализ, после чего производят тщательное промывание желудка с лечебной целью. При коме, причины которой выяснить не удалось, обязательно надо исследовать содержание сахара в крови.

Лечение. Кома возникает чаще всего при глубоких нарушениях в работе мозга и всего организма, а потому проводятся следующие мероприятия.

1. Предупреждение непроходимости дыхательных путей и обеспечение эффективности дыхания (использование различных положений тела или применение воздуховодов, туалет глотки и трахеи и т. д.). При необходимости больного переводят на ИВЛ.

2. Постоянное наблюдение и поддержание оптимального уровня артериального давления, чтобы обеспечить мозговой кровоток.

3. Поддержание нормального водно-солевого и белкового равновесия организма. Борьба с расстройствами водно-солевого равновесия может осуществляться с помощью мочегонных средств.

4. Поддержание нормальной температуры тела. Применяют препараты, снижающие повышенную температуру тела (аспирин), поверхностное охлаждение кожи, краниоцеребральную гипотермию (охлаждение головы) с целью снижения скорости обмена веществ мозга и защиты его от недостатка кислорода.

5. Успокаивающее лечение (диазепамом, седуксеном).

6. Ноотропы (препараты, улучшающие обмен веществ в мозге): пирацетам, постронил, энбутол.

При судорожном припадке вводят противосудорожные препараты и препараты, снимающие мышечные спазмы. Для лечения и профилактики отека головного мозга применяются мочегонные препараты (например, фуросемид, доза которого может колебаться от 40–60 до 400–800 мг в сутки, маннит, мочевина).

В дополнение к изложенной общей программе лечения больного в состоянии комы необходимо подчеркнуть следующее. Всем больным, которые не реагируют на словесное обращение и боль, должна быть проведена интубация трахеи, им необходима по возможности ранняя нормализация артериального давления.

Все больные в коме, обусловленной травмой черепа и повреждением мозга, должны быть проконсультированы хирургом, который прежде всего должен определить, нужна ли операция. Лечение отека мозга можно проводить только после установления факта отсутствия внутричерепного кровоизлияния.

Запредельная кома, или смерть мозга, – это состояние, характеризующееся необратимым поражением мозга при продолжающихся удовлетворительных функциях ряда других органов и систем, что позволяет изымать органы с целью их пересадки в другой организм.

Для подтверждения смерти мозга надо исключить такие потенциально обратимые состояния, как передозировка лекарственных средств (седативных, наркотических и др.) и глубокая гипотермия (снижение температуры тела), которые могут стимулировать смерть мозга. Диагноз смерти мозга может быть поставлен на основании четырех основных клинических признаков. Эти признаки должны наблюдаться в течение достаточного времени. Определяют их, как минимум, двукратно с двухчасовым интервалом, чтобы исключить состояние, симулирующие смерть мозга, и избежать ошибок.

Признаками смерти мозга являются следующие.

1. Полное отсутствие сознания и самопроизвольных движений.

2. Отсутствие каких-либо рефлексов, осуществляемых через черепные нервы. Отсутствие мигательных движений на угрозу, шумовых реакций или реакций на причиняемую боль (щипки, уколы булавкой) в зоне тройничного нерва, отсутствие рефлексов с корня языка. Отсутствие движения глазных яблок. Зрачки с обеих сторон расширены, находятся в срединной позиции и не реагируют на свет.

3. Отсутствие самостоятельного дыхания.

4. Отсутствие биоэлектрической активности на ЭЭГ. Выполнение записи ЭЭГ должно быть технически безупречным, как минимум, двукратным, с длительностью записи не менее 10 мин.

Главные показатели смерти мозга одинаковы в законодательствах большинства развитых стран, хотя имеются различия во второстепенных пунктах соответствующих инструкций.

При абсолютном установлении диагноза «смерть мозга» может быть принято решение о прекращении мер по поддержанию жизни.

Шок

Одним из наиболее тяжелых критических состояний является шок.

Шок – это собирательное понятие, им пользуются, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние, которое возникло в результате чрезвычайно сильного или длительного воздействия, из-за которого нарушились все важные функции организма (кровообращение, дыхание, работа мозга).

И все же главное здесь – состояние глубокого угнетения кровообращения. В результате кровоток становится недостаточным для нормального обеспечения тканей кислородом, их питания и очищения от продуктов обмена. Если развитие шока не прекращается самопроизвольно (что практически маловероятно) или не прерывается соответствующими лечебными мероприятиями, то наступает смерть. Чтобы этого не случилось, нужно как можно скорее нормализовать кровообращение в организме. В настоящее время в соответствии с причинами принято различать три категории шока: гиповолемический, нормоволемический, гиперволемический (кардиогенный).

Гиповолемический шок возникает при снижении ОЦК (объема циркулирующей крови) из-за кровотечения, при ожогах, потере солей организмом, различных формах обезвоживания и др. У здоровых людей снижение ОЦК на 25 % компенсируется перераспределением кровотока. Раннее замещение потерянного объема крови или плазмы надежно предупреждает развитие шока.

Симптомы. На ранних стадиях гиповолемического шока происходит возмещение кровопотери путем освобождения значительного объема крови из кожных, мышечных сосудов и подкожной жировой клетчатки в пользу сердечного, мозгового, почечного и печеночного кровотока. Кожа становится бледной и холодной, кровенаполнение шейных сосудов уменьшается. Если кровопотеря продолжается, то начинает ухудшаться также кровообращение почек, сердца, мозга и печени. На этой стадии шока наблюдаются жажда, снижение диуреза, повышение плотности мочи. Могут наблюдаться тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), неустойчивость артериального давления, слабость, возбуждение, спутанность сознания, иногда даже потеря его. Постепенно снижается артериальное давление. Пульс учащается, становится слабым. Изменяется также характер дыхания, которое становится глубоким, учащенным.

Если кровотечение не прекращается и гиповолемия не устраняется срочными мерами, то могут наступить остановка сердца и смерть.