Леонид Третьяк – Стоп-сигнал. Гештальт-терапия невротических страхов. (страница 5)
Такие люди очень часто любят называть себя больными и искать всемогущего врача, который им обязательно поможет изменить их жизнь, но без их активного участия («доктор, сделайте мне гипноз или гельштат, когнитивка на мне не работает»). Из позиции "тяни-толкая" помочь таким людям очень сложно. Их страдание имеет условно выгодную сторону, эта выгода мешает им самим, но принятие ответственности пугает их намного сильнее.
Мультифакториальная обусловленность означает, что ряд расстройств, в частности расстройства настроения и другие эмоциональные расстройства могут возникать вследствие сочетания ряда факторов: генетической предрасположенности, влияния семейной истории, пережитых психотравм, под влиянием стойких и слабо контролируемых стрессовых ситуаций, и в каждом случае это сочетание индивидуально. Успешное применение антидепрессантов уменьшило внимание исследователей к изучению роли психосоциальных факторов, область и формы применения психотерапии сильно сократились.
Упрощенная унификация и стандартизация вмешательств хоть и защищала от произвола некомпетентности, однако сильно ограничивала элемент творчества во врачебном искусстве. Классификации психических расстройств стали носить статистический характер, они стали кодом, шифром, по которым представители разных национальных школ психиатрии пытались договориться об обоснованности применения тех или иных препаратов в лечении, что так или иначе выгодно регуляторам, страховым и глобальным фармакологическим компаниям. Статистический принцип, принцип учета и отчетности тормозил не только само врачебное искусство, но и подлинно научный подход к проблеме психопатологии оттесняя принцип поиска субъективных причин расстройства в угоду статистическим компромиссам номенклатуры. В целом, медицинская психиатрия стала утрачивать характер искусства, постепенно превращаясь из основного метода лечения неврозов в приложение к фармакотерапии. В этом процессе сыграла свою роль система социальных надстроек, организовавших рынок страховой медицины.
Как указывал современный исследователь Скотт Миллер, медикализация психотерапии и заигрывание с системой страховой медицины постепенно заводили развитие специальности в тупик.
Известный психотерапевт, автор популярных книг по психотерапии Ирвин Ялом, в 2015 году с сожалением писал:
«Большая часть программ, часто под давлением комиссий по аккредитации и страховых компаний, предлагает обучение только краткосрочным, «эмпирически подтвержденным» видам терапии.
Они состоят из очень конкретных техник работы с четко определенными диагностическими категориями, такими как депрессия, расстройство пищевого поведения, панические атаки, биполярное расстройство, зависимости или специфические фобии.
Я опасаюсь, что такая направленность современного образования приведет к утрате целостного восприятия человека, и что гуманистический, холистический подход, которого я придерживался в работе с этими десятью пациентами, может скоро исчезнуть».
Клинический диагноз перестал быть планом лечения, становясь лишь единицей статистического учета. Врачи-психиатры стали использовать диагнозы преимущественно формально. Намечался тренд обратной биологизации расстройств настроения, игнорировались психологические и межличностные факторы. Из международных классификаций исчезли сами понятия "невроз" и "психогенные расстройства", их заменили удобными для фармакологии категориями по типу «смешанное тревожно-депрессивное расстройство». Некоторые расстройства исчезли из классификаций по причине неблагозвучности и неполиткорректности (например истерия), другие по причине неприменимости фармакологического лечения (неврастения). Были открыты механизмы, влияющие на развитие навязчивых состояний, например обсессивно-компульсивного расстройства у детей, начинающегося после простудного заболевания. Оказалось, что аутоиммунные механизмы влияют на развитие этой симптоматики в гораздо большей степени, чем стиль воспитания, семейная ситуация, и внутренние конфликты пациентов.
К сожалению, со временем практика лекарственной психиатрии стала напоминать узаконенную аддикцию (как в тексте известной песни Сергея Шнурова— «…Все это похоже на какую-то разводку, наркотики нельзя, но можно водку»). Например, сформировалась традиция использования антидепрессантов при любых формах эмоциональных и поведенческих расстройств без особой необходимости. Выписывать их стали врачи общей практики при первых признаках эмоциональной нестабильности. Серия расширенных подростковых суицидов, с массовыми убийствами школьников и собственных близких, в конце восьмидесятых или начале двухтысячных была совершена подростками, которые длительно принимали антидепрессанты (прозак, эффексор, симбалту). Эти препараты обладают активирующим и стимулирующим действием, но в качестве фонового побочного эффекта они избирательно снижают интенсивность эмоций вины и страха, притупляя моральные ограничения.
Развитие психотерапии в нашей стране также было сильно заторможено идеологическим давлением в этой сфере. Возрождение психотерапии состоялось благодаря врачам, работавшим в системе общемедицинской практики и встречавшим большое количество пациентов, страдавших неврозами (в СССР были сформированы ленинградская, московская и харьковская школа психотерапии). В 1975 году в советских поликлиниках появились кабинеты психотерапии, а потом, в 1985 году по приказу Минздрава СССР была введена новая врачебная специальность—"врач-психотерапевт". Сферой деятельности врача-психотерапевта становились пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, зависимости, психосоматические и социально-стрессовые расстройства). Бум интереса к психотерапии на постсоветском пространстве пришелся на конец 80-х и начало 90-х годов прошлого века.
Психотерапии стали обучаться врачи всех специальностей на факультетах последипломной подготовки, а также практические психологи, в том числе из сферы образования. Были импортированы методы психотерапии и их элементы, развивавшиеся в основном на Западе. В то время как система обучения отечественной психотерапии все еще не сложилась окончательно. Хотя была предпринята серьезная, основательная, но увы незавершенная попытка разработки отечественного метода интегративной психотерапии, который старался вобрать все работающие элементы из других подходов, позволяющие помочь пациенту на основе индивидуализированного лечения. Профессиональному образованию в этой сфере не хватает системности и последовательности, развитие сферы психотерапевтического образования происходило благодаря энтузиастам из числа врачей и психологов, снизу, и не благодаря, а вопреки обременительным и часто бессмысленным ведомственным инструкциям. Но мы надеемся, что развитие этого метода продолжится.
Развитие врачебной психотерапии в нашей стране было вновь заторможено нормативными актами. В то время как на постсоветском пространстве активно развивался капитализм, общество потребления, рыночные отношения, специалистам было сложно перестроиться, они все еще ориентировались на социалистическое прошлое. Бюджетные учреждения неуклонно сокращались, а частная врачебная практика не развивалась, так как лицензировали не специалистов, а помещения, в которых они работали. К тому же сама специальность врач-психотерапевт стал напоминать сказочного «тяни-толкая» из-за возложенного объема противоречивых функций. Потому что врач работает с организмом преимущественно как с биологическим объектом, а психотерапевт работает со своим клиентом, как с субъектом, с его душевными переживаниями. По утверждению Клаудио Наранхо, психотерапия начинается как подлинное волшебство, а заканчивается как занудная бюрократия. Попытка регулировать, призванная ограничить произвол, часто становится удушающей удавкой для свободы и творчества.
Часть наших пациентов склонна делать других ответственными за собственные переживания, поэтому мы часто слышим от них новомодные ярлыки в адрес их собственных близких («абьюзер», «газлайтер», «нарцисс», «садист(ка)» и.т.п.). При рассмотрении подобных оценок важно руководствоваться
Тонкая грань допуска к душевной жизни нарушалась и со стороны специалистов. Некоторые специалисты злоупотребляли доверием своих клиентов, втягивая их в решение собственных личных проблем и ставя терапевтические отношения с ними на службу скрытым интересам, переходя к эмоциональному использованию и душевной эксплуатации с постепенным размытием ролевых позиций (навязанная клиенту дружба и использование его возможностей для решения собственных проблем).
При этом, к сожалению, профессионального независимого экспертного сообщества, способного защитить как интересы пациента, так и интересы специалиста в нашей стране пока не сформировано, несмотря на попытки энтузиастов профессионального цеха. Поэтому деятельность врачей оценивают люди, не знакомые с содержанием психотерапии. Тогда оценка случая находится на усмотрении конкретного следователя и конкретного судьи, а не на основе профессиональной экспертизы конкретных обстоятельств. Медикализация психотерапии поощряет как произвол специалистов, позволяя им занимать более «вертикальную позицию», но и «потребительский терроризм» некоторых клиентов, безосновательно обвинявших специалистов в нанесении умышленного вреда. Стоит отметить, что судебные инстанции все же занимали более взвешенную позицию, однако ничем не ограниченные действия отдельных лиц с обеих сторон не способствовали благоприятному эмоциональному фону для развития специальности.