Клэр Дэвис – Триггерные точки. Пошаговое руководство по терапии хронических мышечных и суставных болей (страница 9)

Решение проблемы миофасциальной боли зависит от выявления центральных пусковых точек – тех, которые расположены в центре мышцы. Пусковые точки всегда возникают в середине мышечных волокон. Сюда входит двигательный нерв, доставляя сигналы, заставляющие мышцу сокращаться. Как раз в этом месте саркомеры формируют пусковую точку. Если удается найти брюшко (широкую, утолщенную часть) мышцы, это часто непосредственно указывает на местоположение пусковой точки, вызывающей боль (1999, 47–49).

Проблема осложняется, когда волокна не тянутся с одного конца мышцы до другого. Ориентация их может быть разной в зависимости от функции мышцы (рис. 2.2). В мышце, предназначенной для быстрого движения, волокна идут параллельно (А) от одного ее конца до другого, и пусковые точки в этой мышце отыскать легко, прямо в предполагаемом месте, т. е. на полпути протяженности волокон. Но в мышцах, выполняющих силовую работу, волокна направлены диагонально, под некоторым углом к продольному направлению мышцы. Область такого расположения выглядит как перо (D), иногда разделенное пополам (C). Поскольку пусковые точки можно обнаружить в центре каждого отдельного волокна, они могут находиться в любом месте мышцы (1999, 49–53).

Рис. 2.2. Ориентация мышечных волокон: А) параллельная; В) параллельная с линиями сухожилий; С) двуперистая; D) одноперистая

В другом варианте у мышцы бывает несколько головок, как в случае с бицепсами, трицепсами или четырехглавой мышцей. Пусковые точки могут быть только в одной головке, но могут существовать и во всех.

В таких мышцах, как прямая мышца живота, могут быть боковые полоски соединительной ткани (В), и потенциально по всей ее длине могут оказаться пусковые точки. Известно несколько примеров, когда мышца разделена вдоль на два брюшка или больше. Другой пример – тонкая мышца или портняжная и полусухожильные мышцы бедра. Все они, как и прямая мышца живота, относятся к длинным мышцам и должны быть очень сильными. Если вы не отдаете себе отчета в том, что в мышце может быть не одно брюшко, то рискуете пропустить критические пусковые точки (1999, 49–53).

Когда пусковая точка возникает в зоне отраженной боли другой мышцы, она называется пусковой точкой-сателлитом (более старый термин, теперь не рекомендуемый, – вторичная пусковая точка). Та пусковая точка, под влиянием которой возникла точка-сателлит, называется ключевой или первичной.

Длительная хроническая боль часто является совокупным результатом действия цепи пусковых точек-сателлитов, переходящих от одной мышцы к другой, и нередко в этот процесс бывает вовлечена половина тела. В некоторых случаях точки-сателлиты исчезают спонтанно, без лечения, если удается уничтожить первичную точку. Если первичная точка не обнаружена, сателлиты устранить трудно. Отраженная боль, исходящая от больных внутренних органов, знакомая многим поколениям врачей, может способствовать образованию пусковых точек в мышцах грудной клетки, спины и живота – эффект, в котором, к сожалению, нечасто отдают себе отчет (1999, 122–123).

Чрезвычайно болезненные места нередко обнаруживаются там, где мышца прикрепляется к кости. Тревел и Симонс считают, что эти пусковые точки в местах прикрепления создаются вторично, под влиянием центральных точек в брюшке мышцы. Они могут быть не истинными пусковыми точками, а только участками очень чувствительной соединительной ткани, которую раздражает постоянное мышечное напряжение. Пусковые точки прикрепления всегда находятся под контролем центральных точек, которые и должны быть главным объектом лечения. Точки прикрепления обычно перестают быть чувствительными, когда дезактивируются центральные точки. В хронических случаях, когда пусковые точки существуют в течение нескольких месяцев или лет, напряжение на участке прикрепления мышцы, как полагают, вызывает дегенеративные изменения в суставе (1999, 72, 76; Фасбендер и Вегнер – Fassbender и Wegner, 1973, 355–374).

Реальность отраженной боли можно убедительно продемонстрировать, просто надавив на сильно выраженную пусковую точку, которая передает боль. Несколько труднее объяснить, почему вообще боль может передаваться с одного места на другое. Изучать это явление сложно, потому что механизмы, с помощью которых работает нервная система человека, невообразимо малы. До некоторой степени крошечные электрохимические импульсы нервов поддаются измерению, но недостаточно точно, чтобы их дифференцировать. Кроме того, этика лимитирует эксперименты, направленные на изучение боли как у людей, так и у животных. Тем не менее ученые выдвинули ряд предположений о том, каким образом боль переносится с места, где возникла ее причина.

Легче всего принять теорию возникновения отраженной боли, если считать, что сигналы просто смешиваются в нейрологической «проводке». Сенсорные импульсы из разных источников, как известно, сходятся в отдельных нервных клетках на уровне позвоночника, где они интегрируются и модифицируются прежде, чем будут переданы в головной мозг. В этих условиях не исключено, что электрические сигналы влияют друг на друга, и создается ошибочное впечатление о месте их происхождения (1999, 56). Внешне это выглядит как некое несовершенство системы, но смещение боли происходит слишком систематически, чтобы его можно было воспринимать как случайное явление. Величайшее открытие Джанет Тревел состоит в том, что, по ее мнению, отраженная боль у всех имеет очень предсказуемый характер и различия весьма невелики. Эта предсказуемость дает некоторые эволюционные преимущества. Замечено, что отраженная боль очень часто возникает в суставе или около него, и здесь боль заставляет ограничить ту деятельность или те условия, которые создали эту проблему (1999, 96).

К счастью, нет необходимости разбираться в том, почему пусковые точки посылают боль в другие участки тела. Единственное, что надо знать, что они действительно это делают. После того как вы поработаете какое-то время с отраженной болью, у вас появится интуитивное ощущение в отношении этого явления. Приобретя некоторый опыт, люди обнаруживают, что их пальцы начинают необъяснимым образом двигаться прямо к пусковой точке, вызывающей боль, хотя она может находиться на некотором расстоянии от больного места. Для того чтобы получить эту возможность, нужно время.

Симптомы пусковой точки

Сенсорные симптомы, обусловленные миофасциальными пусковыми точками, проявляются по-разному и необязательно сводятся к чувству боли. Симптомы дисфункции – такие, как мышечная ригидность, слабость, отеки, тошнота, головокружение и нарушение осанки, – а это лишь немногие примеры – еще более разнообразны и таят в себе немало сюрпризов.

Определяющий симптом пусковой точки – отраженная боль. Обычно это гнетущее ощущение глубокой постоянной тупой боли, хотя движение может ее усугубить. Отраженная миофасциальная боль бывает такой же интенсивной и нестерпимой, как и боль, вызванная другими причинами. Следует отметить, что уровень ее больше зависит от того, насколько раздражена пусковая точка, чем от размера самой мышцы. Пусковые точки в самой крошечной мышце могут заставить вас скорчиться от боли. Типичные примеры включают головную боль от напряжения, мигрень, боль в боковых пазухах носа и такую боль в шее, которая не дает повернуть голову. Боль в челюсти, в ухе и в горле может также быть проявлением отраженной боли. Другой пример – нестерпимая колика в боку при слишком быстром беге.

Воспаленные ноги и болезненные лодыжки – все это примеры отраженной боли. Тугоподвижность и боль в суставе должны прежде всего навести вас на мысль о наличии пусковых точек в соответствующих мышцах. Классические симптомы пусковых точек – болезненность таких суставов, как межфаланговые суставы пальцев, запястья, локти, плечи, колени и бедра. Если вы не обращаете внимания на головные боли или боли в спине, отраженная боль в суставах – самое характерное проявление синдрома миофасциальной боли.

Независимо от официального диагноза, боль в спине всегда имеет миофасциальный компонент. Когда беспокоит спина, первое, что приходит на ум, – артрит, деформация дисков и искривление позвоночника, однако очень часто боль в спине есть не что иное, как отраженная боль от миофасциальных пусковых точек. Болезненность в пояснице может возникать под воздействием пусковых точек в странных местах, например в ягодицах, мышцах живота или даже в икроножной области. Лечение боли в спине нередко неэффективно, если не учитывают в качестве причины миофасциальные пусковые точки (1999, 804–809; Розомоф и соавт., Rosomoff et al., 1990, 114–118).

Не получившая объяснения боль в малом тазу и боль, связанная с сексуальной функцией, может быть отраженной, исходя из пусковых точек в нижней части бедер, в нижней абдоминальной области или внутри самого малого таза. Точки в таких местах довольно часто вызывают боль в яичниках, цервикальном канале, матке, яичках, пенисе, простате, прямой кишке и мочевом пузыре. Вагинальная боль у женщин при половом сношении в традиционной позиции с поднятыми и вытянутыми ногами может быть отраженной болью, источником которой является активизированная пусковая точка в верхней части большой приводящей мышцы на внутренней стороне бедра. Джанет Тревел считала, что даже большая часть менструальной боли объясняется наличием пусковых точек в мышцах живота и что ее можно во многом предотвратить путем регулярного самомассажа в периодах между менструациями.