Игорь Новицкий – Психиатрическая работа с лицами, осужденными за преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности: клинические, экспертные и патогенетические аспекты (страница 10)

•      Динамическая оценка рисков, позволяющая в режиме реального времени корректировать протоколы лечения и безопасности.

Ограничения и этические императивы

Несмотря на эти достижения, некоторые ограничения сохраняются:

•      Инерция в принятии критериев вреда в стиле МКБ-11 и DSM, в результате чего диагноз привязывается к статическим категориям, а не к клиническим изменениям.

•      Институциональная непрозрачность, когда экспертные комиссии функционируют как закрытые органы в пенитенциарных структурах.

•      Постоянная ориентация на тюремные решения, при этом лечение часто вторично по отношению к содержанию, а иногда и сомнительно с этической точки зрения.

Тем не менее, сильные стороны классической российской судебной сексологии, особенно ее всестороннее документирование, типологическое внимание и интеграция юридического и клинического суждения, обеспечивают прочную основу для построения более гуманной, основанной на доказательствах и этически ответственной судебно-психиатрической практики.

Ссылки

[1] Снежневский А.В. (Ред.). Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1983. Т. 1. 480с.

[2] Ткаченко А.А. (Ред.). Расстройства сексуального поведения. М.: Медицина, 2008. 636с.

[3] Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. М., 2014. 648 с.

3.4. Кросс-культурные подходы к парафилиям

Феномен парафилического поведения, определяемый как нетипичные сексуальные интересы, отклоняющиеся от нормативных культурных ожиданий, всегда был глубоко укоренен в историческом, религиозном и социальном контекстах. То, что составляет «патологию» в одном обществе, может быть терпимым, ритуализированным или даже освящено в другом. Таким образом, всестороннее понимание парафилических расстройств, особенно в судебно-психиатрической среде, требует кросс-культурного сравнительного анализа, который признает нормативную изменчивость сексуальности и ее регуляцию в разных цивилизациях.

Парафилии и культурный релятивизм

Кросс-культурная психиатрия признает, что сексуальные нормы социально сконструированы и исторически сложены. Антропологические данные свидетельствуют о том, что поведение, классифицируемое сегодня как «девиантное» в медицинских терминах (например, вуайеризм или садомазохизм), могло в другие эпохи или общества занимать религиозные, эстетические или перформативные роли.

Например:

•      В некоторых меланезийских племенах ритуализированные гомосексуальные практики между мальчиками-подростками и взрослыми мужчинами были встроены в обряды посвящения без патологизирующего подтекста [1].

•      В японском искусстве сюнга и эротической культуре периода Эдо вуайеристские и фетишистские темы были распространены и принимались как часть культурной эстетики .

•      В европейской придворной культуре различие между садистским господством и социально одобряемым рыцарством часто было размыто, а бичевание имело духовные ассоциации в христианском мистицизме.

Такие примеры заставляют клинициста задаться вопросом, можно ли выносить универсальные нозологические суждения, не помещая поведение в его локальную символическую и моральную универсум.

Западная медикализация против незападного символизма

В 19-м и 20-м веках западная медицина стремилась медикализировать сексуальность, трансформируя ранее моральные или теологические проблемы в категории болезней. Этот процесс завершился кодификацией парафилий в системах DSM и ICD. Тем не менее, во многих незападных культурах сексуальное поведение оставалось в рамках обычного права, религиозных кодексов или семейного управления, без отдельного психиатрического ярлыка.

Даже сегодня с парафильным поведением иногда справляются посредством:

•      Ритуалы позора или общественные санкции (например, в сельской местности Индии или некоторых исламских странах).

•      Экзорцизм или духовное исцеление (как в некоторых частях Африки и Латинской Америки).

•      Компенсаторные роли, основанные на гендере (например, идентичность «двух духов» у коренных народов Америки, которая иногда включала ненормативные сексуальные выражения без криминализации).

Эти подходы, хотя иногда и репрессивные или ненаучные, также раскрывают альтернативные рамки психосоциальной интеграции, часто обходя тюремное заключение или патологизацию в целом.

Культурные границы диагностики: реформы DSM-5 и МКБ-11

Признавая такую культурную вариативность, DSM-5 и МКБ-11 провели значительные реформы:

•      DSM-5 отделил парафилии от парафилических расстройств, заявив, что атипичные сексуальные интересы как таковые не могут быть диагностированы, если они не причиняют вред или страдания или не связаны с несогласными сторонами [2].

•      В МКБ-11 приняты аналогичные принципы, отвергающие такие диагнозы, как фетишизм или трансвестизм, если эти модели поведения не связаны с дисфункцией или принуждением [3].

Эти сдвиги знаменуют собой переход от категориального навешивания ярлыков к функциональной модели, основанной на причинении вреда, под влиянием дискурсов о правах человека и усилий по депатологизации сексуальных меньшинств.

Тем не менее, эти классификации по-прежнему отражают западные либеральные ценности, включая индивидуальную автономию, согласие и психологическое благополучие, которые могут не полностью соответствовать коллективистским или традиционным обществам. Следовательно, любая международная судебная практика должна балансировать между универсальными этическими стандартами и местными правовыми нормами и культурными смыслами.

Глобальные вызовы судебной экспертизы: правовые и этические контрасты

С точки зрения судебной экспертизы, основные контрасты остаются:

•      В таких странах, как Иран или Саудовская Аравия, определенные виды сексуального поведения по обоюдному согласию (например, гомосексуализм, переодевание) являются уголовно наказуемыми, в то время как парафилическое поведение с участием детей может рассматриваться в первую очередь через религиозные суды.

•      В отличие от этого, Германия, Швеция и Канада делают акцент на оценке риска, реабилитации и структурированном лечении, четко отделяя психические заболевания от моральных суждений.

Россия, тем временем, занимает переходную позицию, сохраняя остатки советской психиатрии, пропитанной моралью, в то же время интегрируя отдельные коды МКБ и западные методы оценки.

Эти различия приводят к совершенно разным результатам для людей: в некоторых условиях парафилический диагноз может защитить преступника от тюремного заключения, инициировав принудительное лечение; в других случаях тот же диагноз может отягчать правовые санкции или усиливать стигматизацию.

На пути к транскультурной этической психиатрии

Поэтому современная судебная психиатрия должна действовать в рамках межкультурной этики, которая:

•      Уважает всеобщие права на достоинство и автономию.

•      Признает социокультурное формирование сексуального самовыражения.

•      Избегает как этноцентрического осуждения, так и культурного релятивизма, который оправдывает злоупотребления.

Это означает, что диагноз должен основываться не только на стандартизированных критериях, но и на нарративном, развивающем и реляционном понимании. Такой подход позволяет психиатру различать между:

•      Нормативная неконформная сексуальность.

•      Патогенные, компульсивные или насильственные парафилические влечения.

•      Симуляция или рационализация в криминалистическом контексте.

В то время как мировое сообщество продолжает противостоять сексуальному насилию, эксплуатации и отклонениям, кросс-культурная психиатрия предлагает критически важные идеи для депатологизации различий при одновременном выявлении истинной патологии – баланса, необходимого как для этической практики, так и для эффективного правосудия.

Ссылки

[1] Хердт, Гилберт. Ритуализированный гомосексуализм в Меланезии. Издательство Калифорнийского университета, 1984.

[2] Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание. 2013.

[3] Всемирная организация здравоохранения. МКБ-11 по статистике смертности и заболеваемости, 2019.

[4] Рахими С. «Сексуальность и психиатрия в Иране: между шариатом и современностью». Культура, медицина и психиатрия, 2015.

[5] Голод С.И. Что было пороками, то стало нравами: Лекции по социологии сексуальности. – М.: Ладомир, 2005. – 233 с.

[6] Кон И.С. Клубничка на березке: Сексуальная культура в России. – М.: Время. 2010. – 608 с. 3-е изд.

Глава 4. Диагностические классификации и критерии

4.1. МКБ-10: блок F65 и родственные диагнозы

В современной российской судебной психиатрии блок МКБ-10 F65 служит краеугольным камнем классификации парафилических расстройств. Охватывая извращения сексуальных предпочтений и поведения, эта категория включает диагнозы от фетишизма до педофилии. Понимание формального описания каждого расстройства, его клинических порогов и судебно-психиатрической значимости имеет основополагающее значение для точной оценки, юридического толкования и планирования лечения.

Структура F65 в МКБ-10

МКБ-10 делит категорию F65 на несколько дискретных, но связанных между собой диагнозов:

F65.0 – Фетишизм: Интенсивное сексуальное внимание к неживым объектам (например, обуви, тканям) в течение как минимум шести месяцев, вызывающее личный стресс или расстройство.