Игорь Новицкий – Экзоспекция психики. Искусственный интеллект как внешний наблюдатель психического состояния человека (страница 9)
В отечественной традиции интерспективность психиатрии проявлялась в развитии клинико-психопатологического метода, где центральным оставалось наблюдение, описание психического статуса и анализ симптомов в их динамике. Российская психиатрия исторически сочетала нозологическое мышление с вниманием к структуре психических функций и к социально-личностному контексту. Патопсихология, развивавшаяся в отечественной школе, придала этому направлению дополнительную строгость, вводя экспериментально-психологические методы как форму внешней проверки клинических гипотез, но и здесь интерспекция сохраняла свою роль, поскольку интерпретация результатов тестирования и экспериментальных проб неизбежно соотносилась с клиническим пониманием личности и состояния (Лурия, 1973; Zeigarnik, 1962). В этом смысле даже там, где вводились элементы объективизации, они не отменяли интерспективного ядра, а лишь предоставляли дополнительные опоры для клинического суждения.
Следует подчеркнуть, что интерспекция как исторический фундамент психиатрии не является «ошибкой» дисциплины или признаком её научной неполноценности. Напротив, именно интерспективность позволила психиатрии сохранять клиническую адекватность в условиях отсутствия биомаркеров и инструментальных критериев. Она обеспечила тонкость различений, способность работать с уникальностью человеческого опыта и возможность терапии, основанной на понимании. Проблема возникает не в том, что психиатрия интерспективна, а в том, что интерспективность имеет пределы воспроизводимости и проверяемости, которые становятся критически важными в современной практике, особенно в судебно-экспертной сфере. Таким образом, задача настоящей работы не состоит в отрицании интерспекции; напротив, она предполагает её тщательное историко-методологическое осмысление как основания, которое должно быть сохранено, но дополнено внешним аналитическим контуром (Kendell, 1975; Beauchamp, Childress, 2019).
Исторический анализ показывает, что интерспекция выполняла в психиатрии функции измерительного прибора до тех пор, пока не появилась возможность создать иной инструмент. В этом смысле интерспекция является не просто психологическим механизмом, а социально-историческим условием существования психиатрии как дисциплины. Она формировала язык описания, структуру клинического мышления и критерии профессиональной компетентности. Врач-психиатр оценивался по способности «видеть» психопатологию, распознавать феномены, удерживать сложный контекст и формировать интегральное заключение. Это сформировало особый тип профессиональной идентичности, где личность врача и его клинический опыт становятся частью метода. Именно поэтому переход к экзоспекции в XXI веке не может быть простым внедрением технологии: он неизбежно затрагивает исторически сложившуюся эпистемологию психиатрии и требует ясного понимания того, что именно должно быть дополнено, а что – сохранено как ядро дисциплины.
На этом основании в последующих подразделах главы будет показано, каким образом личность врача участвует в формировании диагноза, почему эмпатия одновременно является силой и источником искажений, и каким образом интерспективная природа психиатрии приводит к диагностическим смещениям и вариативности. Эти вопросы необходимы для того, чтобы экзоспекция была введена не как внешняя надстройка, а как методологически оправданное продолжение исторического пути психиатрии, направленное на повышение объективности и системности без утраты гуманистического основания.
1.2. Роль личности врача в формировании диагноза
Рассмотрение интерспекции как исторического фундамента психиатрии неизбежно приводит к следующему шагу: к анализу того, каким образом личность врача включена в сам акт диагностики. В отличие от большинства областей соматической медицины, где клиницист, при всей значимости опыта и клинического мышления, имеет возможность опереться на измерительные системы, которые стандартизируют наблюдение, психиатрия сохраняет принципиально межсубъектный характер. Диагноз здесь формируется не только на основании данных о пациенте, но и на основании того, каким образом эти данные становятся доступными – через разговор, наблюдение, интерпретацию и клиническое суждение, осуществляемое конкретным специалистом. Это означает, что психиатрический диагноз всегда является продуктом взаимодействия двух психик, и личность врача выступает не внешним условием, а одним из внутренних факторов формирования диагностической картины (Jaspers, 1913; Gadamer, 1960).
Данный тезис легко недооценить, пока он рассматривается как общая декларация. Однако его практические следствия крайне конкретны. Личность врача влияет на диагностику на уровне выбора вопросов, на уровне распределения внимания, на уровне смысловой интерпретации ответов, на уровне того, какие элементы повествования пациента воспринимаются как существенные, а какие – как шум. Даже структура самого интервью редко является нейтральной: она отражает профессиональную школу, привычки клинициста, его представления о «главном» и «второстепенном», а также его готовность выдерживать неопределённость. В психиатрии неопределённость является не исключением, а нормой, поскольку психические состояния часто проявляются в неполной, изменчивой и контекстно-зависимой форме. Способ врача выдерживать неопределённость, не заполняя её преждевременной категоризацией, является личностной характеристикой не в меньшей степени, чем профессиональной (Kahneman, 2011; Croskerry, 2003).
Роль личности врача особенно заметна в тех клинических ситуациях, где симптоматика опосредована отношениями и коммуникативным стилем пациента. Один и тот же пациент может предъявить разные аспекты своей психической жизни разным специалистам. Это не обязательно связано с сознательной симуляцией или диссимуляцией; чаще это связано с тем, что общение само является психологическим событием. Пациент «настраивается» на собеседника, считывает его реакции и адаптирует свою речь, темп, степень откровенности, даже выражение аффекта. Врач, в свою очередь, может стимулировать определённую форму самораскрытия или, напротив, невольно блокировать её. В результате диагностическая картина формируется как феномен взаимодействия, а не как простая сумма симптомов. Эта мысль хорошо известна психотерапевтическим традициям, но в психиатрии она часто остаётся латентной, хотя действует с не меньшей силой (Rogers, 1957; Freud, 1912).
С методологической точки зрения влияние личности врача можно описать как наличие «наблюдательного фильтра». Этот фильтр включает в себя когнитивные схемы, аффективные реакции и культурно-нормативные представления. Когнитивный компонент связан с тем, что специалист опирается на внутренние прототипы расстройств и на эвристики распознавания. Такие эвристики неизбежны: без них клиническое мышление стало бы парализованным, поскольку количество возможных дифференциально-диагностических вариантов и комбинаций симптомов превышает возможности строгого алгоритмического перебора в человеческом сознании. Однако именно эвристики создают систематические смещения: преждевременное «закрепление» за одной гипотезой, подтверждающее смещение, эффект доступности, когда яркие или недавние случаи влияют на текущий диагноз, и эффект репрезентативности, когда клиницист предпочитает диагноз, который «похож» на типичную картину, даже если данные неоднозначны (Tversky, Kahneman, 1974; Croskerry, 2003).
Аффективный компонент фильтра связан с тем, что психиатр не является нейтральным прибором: он реагирует на пациента эмоционально, даже если эти реакции не осознаются. В клинике это выражается в симпатии и антипатии, в раздражении, тревоге, сочувствии, усталости, чувстве угрозы или, напротив, в склонности идеализировать пациента. В экспертной практике эмоциональная реактивность может принимать более сложные формы, поскольку материал дела и социальный контекст часто содержат элементы морального давления: тяжесть деяния, общественный резонанс, отношение к жертве, ожидания следствия или суда. Всё это способно влиять на то, как врач интерпретирует «критичность», «управляемость», «искренность» и другие категории, которые в судебной психиатрии приобретают юридическую значимость. Именно поэтому профессиональная этика эксперта традиционно требует дистанции и процедурной строгости, однако личность эксперта остаётся источником вариативности даже в рамках формально единых правил (Gutheil, Simon, 2004).
Культурно-нормативный компонент фильтра проявляется в том, что психиатрическое суждение неизбежно включает представление о норме. Хотя современные классификации, включая МКБ-10/11, стремятся минимизировать моральные оценки и опираться на клиническую значимость страдания, нарушения функционирования и устойчивость симптомов, граница между вариантом нормы и патологией в ряде областей остаётся контекстной. Например, оценка своеобразия личности, религиозных убеждений, культурно обусловленных форм поведения, а также оценка социальной адекватности требуют чувствительности к культурному контексту. Врач, принадлежащий к определённой культуре и социальному слою, может иначе воспринимать выраженность эмоциональности, нормы общения, допустимость агрессии или формы самопрезентации. Это особенно важно в многонациональных обществах и в ситуациях миграции, где клинические феномены могут быть выражены иначе или описаны иным языком (Kirmayer, Ryder, 2016). Следовательно, личность врача включает и культурно сформированную оптику, которая становится частью диагностического процесса.