Игорь Новицкий – Анамнез жизни и заболевания в психиатрии. Методология, клинико-диагностический анализ (страница 10)
Классическое понимание диссоциации восходит к трудам Пьера Жане, который рассматривал её как дефект «психологической синтезирующей функции» – способности объединять переживания в связную систему [3]. Современные концепции, развиваемые как зарубежными, так и российскими психиатрами, подтверждают эту интерпретацию: диссоциация возникает, когда сознание оказывается неспособным интегрировать интенсивные эмоциональные стимулы и вынуждено разделить опыт на отдельные, плохо связанные фрагменты.
Диссоциативные воспоминания могут проявляться в виде:
– фрагментарности описания событий;
– отсутствия логической последовательности;
– эмоциональной отстранённости;
– ощущения наблюдения того, что происходит, «со стороны»;
– чувства нереальности происходящего (дереализация) или отчуждения от собственного тела (деперсонализация).
Эти особенности чрезвычайно важны при сборе анамнеза: пациент может описывать травматическое событие, как будто оно происходило с другим человеком, или представлять его в виде изолированных образов, не связанных в единый рассказ. Важно помнить, что такие искажения не являются ни намеренными, ни конфабулятивными: они отражают способ, которым психика пережила столкновение с экстремальной угрозой.
Нейробиологическая модель травматической памяти подтверждает опыт клиницистов. Экстремальный стресс нарушает баланс взаимодействия между амигдалой, гиппокампом и префронтальной корой – структурами, ответственными за эмоциональную оценку, временную организацию и когнитивную переработку информации [4]. Комбинация чрезмерной активации амигдалы и торможения гиппокампа приводит к тому, что память о пережитом становится «сенсорной» – насыщенной образами, звуками, запахами, телесными ощущениями, но лишённой временной и причинно-следственной структуры.
Такого рода воспоминания чаще всего описываются пациентами как внезапные флэшбеки – яркие, навязчивые, фрагментарные эпизоды, которые субъективно переживаются как реально происходящие. При их сборе психиатр сталкивается с ситуацией, когда фактологическая информация оказывается вторичной: ключевое значение имеет эмоциональная и телесная составляющая.
Травматические воспоминания играют существенную роль в формировании клинической картины и могут становиться определяющим фактором при выборе диагноза. С одной стороны, амнезия является одним из критериев диссоциативных расстройств, с другой она встречается при депрессиях, тревожных расстройствах, расстройствах личности и зависимостях. Особенно частотно явление наблюдается в популяции пациентов с комплексной травмой детства, что требует высокой осторожности при дифференциальной диагностике.
Диссоциативные воспоминания нередко ошибочно принимаются за признаки шизофрении. Фрагментарность и «отстранённость» рассказа пациента могут создать впечатление формального расстройства мышления или нарушения чувственной основы мышления. Однако важно отличать диссоциативное переживание от истинного психоза: при диссоциации сохраняется критичность, хотя эмоциональная окраска событий может быть снижена или резко изменена.
Отличительной особенностью травматических воспоминаний является непостоянство их содержания. Пациент может описывать один и тот же эпизод по-разному в разные дни, усиливая или ослабляя эмоциональные детали. Это не является признаком конфабулирования или симуляции; напротив, это отражает подвижность диссоциативных структур и влияние текущего состояния на доступность следов памяти.
Для психиатра важным принципом является понимание того, что при травме первична не фактическая точность воспоминания, а эмоционально-телесная реакция. В связи с этим во многих случаях повторные уточняющие вопросы, которые в обычной клинической практике являются допустимыми, могут оказаться контрпродуктивными: они способны усиливать диссоциацию или вызывать ретравматизацию.
Опыт ведущих отечественных и зарубежных школ травматерапии позволяет выделить несколько принципов, которые важно учитывать при сборе анамнеза:
– интервью должно проводиться в условиях эмоциональной стабильности пациента;
– вопросы должны быть структурированными, мягкими и непрямыми;
– необходимо отслеживать признаки нарастающей диссоциации (замедление речи, отстранённость, пустой взгляд, ощущение «отключённости»);
– предпочтение следует отдавать фокусированию на текущих симптомах, а не детальному анализу травмирующего события;
– фиксация временных параметров должна быть ориентировочной;
– подтверждение полученных сведений из дополнительных источников имеет особую важность.
Указанные рекомендации имеют прямое значение и для цифровых проектов: в алгоритмы анализа анамнеза необходимо включать маркеры травматичности рассказа и специальные коэффициенты достоверности, учитывающие возможную амнезию и диссоциацию.
Список литературы
[1] Бехтерев В. М. Коллективные рефлексы и психическая травма. – Петроград: Наука, 1918. – 214 с.
[2] Всемирная организация здравоохранения. МКБ-11. Руководство по психическим, поведенческим и нейроразвитийным расстройствам. – Женева: ВОЗ, 2019. – 480 с.
[3] Жане П. Неврозы и идеи фикс. – СПб.: Ювента, 1997. – 512 с.
[4] Морозов Г. В. Психопатология памяти. – М.: Медицина, 1986. – 304 с.
3.4. Искажения при психозах, депрессиях, зависимостях
Когнитивные искажения, возникающие в ходе психических заболеваний, представляют собой один из наиболее серьёзных факторов, влияющих на достоверность анамнестических данных. В отличие от обычных феноменов реконструктивной памяти, наблюдаемых у психически здоровых людей, искажённая переработка информации при психозах, депрессиях и зависимостях носит качественно иной характер, затрагивая не только фактическое содержание воспоминаний, но и саму структуру автобиографического нарратива. Эти нарушения описывались в классической психопатологии ещё в работах К. Ясперса, обращавшего внимание на «феноменологическую трансформацию внутреннего опыта» [1], и стали одним из оснований для формирования клинико-анамнестического подхода в советской психиатрии, особенно у П. Б. Ганнушкина и Г. В. Морозова [2].
У пациентов с психотическими расстройствами наблюдаются глубокие нарушения смысловой структуры памяти. Чаще всего искажения возникают вследствие бредового конструирования: факты биографии интерпретируются в соответствии с патологическими убеждениями, что делает рассказ пациента внутренне логичным, но клинически несостоятельным. Согласно психопатологии шизофренического процесса, описанной В. М. Бехтеревым и развиваемой в последующем отечественными авторами [3], формируется «контекст замещения», при котором реальные события подменяются их бредовой версией.
При шизофрении важную роль играет нарушение самосознания – расщепление Я-структуры, приводящее к тому, что пациент описывает события как происходящие с кем-то другим или под воздействием внешней силы. Не меньшую роль играют явления «памяти под внушением», когда новый психотический опыт ретроспективно изменяет прежние воспоминания. В международных руководствах (МКБ-10, МКБ-11) подобные явления выделяются как значимые диагностические критерии дезорганизации мышления и бредовой интерпретации [4].
Депрессивный аффект оказывает выраженное ретроспективное влияние на автобиографическую память. Пациент склонен к селективной фиксации негативного опыта, заниженной интерпретации своих достижений, а также гипертрофированию ошибок или провалов. Эти феномены были подробно описаны в когнитивной теории депрессии А. Бека [5], который отмечал, что депрессия создаёт устойчивые когнитивные схемы, определяющие характер воспоминаний.
При тяжёлых депрессиях (по МКБ-10 – F32.2, F32.3; по МКБ-11 – 6A70.2, 6A70.3) формируется «негативная авторская реконструкция», при которой пациент начинает трактовать свою биографию сквозь призму вины, беспомощности и неуспеха. Типичным является феномен «отрицательного подтверждения»: нейтральные жизненные события рассматриваются как подтверждение собственной несостоятельности. В отечественной школе И. В. Крук и А. Б. Смулевич подчёркивали, что депрессивные пациенты нередко демонстрируют псевдообъективность при описании прошлого, хотя фактически их нарратив структурирован патологическим аффективным фоном [6].
У лиц с зависимостями формируются специфические механизмы вытеснения, рационализаций и отрицания, которые существенно осложняют получение анамнеза. Аддиктивная память характеризуется фрагментацией автобиографического опыта, заменой временных связей, а также выраженной тенденцией к конфабуляциям, особенно при алкоголизме II—III стадии [7].
Характерным является «синдром ретроспективного оправдания»: пациент искажает биографию таким образом, чтобы снизить личную ответственность за формирование зависимости (например, приписывая её исключительно внешним обстоятельствам). Отдельной клинической проблемой является наличие эпизодов токсической амнезии (алкогольные палимпсесты, наркотические провалы памяти), что приводит к объективной невозможности восстановить значимые элементы болезни.
В российской наркологической литературе отмечается также феномен «аддиктивного сужения сознания» (Довженко, Менделевич), в рамках которого воспоминания пациента перестают быть связными и представляют собой набор эпизодов, связанных с употреблением, компульсивным поиском вещества или его последствиями [8].