И. Камалиева – Профессиональные и этические нормы в современной медицине (страница 5)

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о целесообразности информирования пациента в случаях наличия у него смертельно опасного заболевания. В зарубежной медицинской практике принято сообщать пациенту диагноз, независимо от его содержания. В отечественной – господствует принцип «святой лжи».  Сторонники сообщения пациенту полной и достоверной информации о его здоровье, в том числе, и в случаях угрожающих жизни заболеваний, основываются на том, что неполная и ложная информация унижает и пациента, и врача, и их человеческое достоинство, а также не дает больному полноправно распорядиться временем собственной жизни, в результате чего возникает атмосфера неискренности и недоверия между врачом и пациентом, отрицательно сказывающаяся на всем лечебном процессе. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду, и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких» [172, с. 362-363]. В последние годы наиболее широко применяется так называемый «субъективный стандарт» информирования, который требует от врачей и других медицинских работников в меру их компетентности, по возможности максимально приспосабливать информацию к интересам конкретного пациента. С позиции биоэтики «субъективный стандарт» наиболее приемлем, потому что в основе своей содержит принцип уважения автономии больного человека, учитывает независимость личности в информационных потребностях и желаниях при предстоящих сложных решениях. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» [172, с. 362-363]. В начальном периоде становления принципа информированного согласия основным вопросом споров являлась проблема предоставления информации больному. Сегодня ученых и практиков медицины больше волнуют вопросы понимания больным предоставленной ему информации, уровень его компетентности и достижения консенсуса при лечении. В биомедицинской этике под компетентностью имеется ввиду способность принимать решения. Компетентность определяется по трем критериям: способности принять решение, которое основано на рациональных доводах, способности достичь в результате принятия решения разумных целей и способности вообще принимать решения. Под добровольным информационным согласием подразумевают невозможность применения со стороны медицинских работников обмана, угроз, принуждения и т.д. при принятии больным решения. И все же, на наш взгляд, в данном случае происходит, возможно, нарушение принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом.

В современной биоэтике все чаще выделяют как самостоятельный этический принцип – принцип справедливости [20]. Проблема справедливости применительно к медицине – это проблема соблюдения прав всех членов общества на получение медицинских услуг в необходимом для каждого объеме, на одинаково высоком качественном уровне и в необходимое время, а также равных прав всех членов общества при их участии в биомедицинских исследованиях. «Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения» [177, с. 175]. В современной медицине и здравоохранении одновременно сосуществуют две формы справедливости, выделенные еще Аристотелем: справедливость в виде следования закону и справедливость в виде равенства прав всех членов общества в области удовлетворения главных потребностей человека – права на жизнь, здоровье, охрану чести и достоинства. Согласно теории Дж. Роулса, справедливость представляет собой согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества [166]. Она может быть достигнута при соблюдении трех последовательных принципов: равной свободы каждой личности, равных возможностей и различия. В соответствии с принципами равной свободы и равных возможностей, справедливым признается неравенство в доступности и качестве медицинских услуг. Принцип различия проявляется в признании справедливым получение определенной доли ресурсов общества – обязательного минимума и дополнительного объема в соответствии со своей ценностью для общества. В мировой философии широко распространена идея о справедливости неравенства. Идея справедливости как неравенства лежит в основе признания правомерности существования в обществе различных систем здравоохранения, в рамках которых функционирует система оказания медицинской помощи для привилегированных слоев общества. Данная система основана на практике «двойного стандарта». Она предполагает оказание более широкого и более высококачественного спектра медицинских услуг на бесплатной (за счет государственных средств) основе привилегированным категориям граждан. Это связано с дифференциацией членов общества по ценности их жизни и уровня трудоспособности для общества. К таким «привилегированным» группам относятся различные категории граждан: работники правительственных и государственных учреждений, инвалиды и лица, имеющие особые заслуги перед отечеством, дети, беременные женщины и многодетные матери и другие. Каждая из этих категорий граждан имеет свою ценность для общества. Одни вносят значительный вклад в жизнедеятельность общества своей деятельностью (государственные деятели, военнослужащие и др.), другие являются залогом дальнейшего физического существования общества (дети, беременные, многодетные матери и т.д.), третьи (лица с ограниченными физическими возможностями и страдающие неизлечимыми заболеваниями) помогают сохранять обществу свой духовный, моральный потенциал – потенциал милосердия, человеколюбия, сострадания, доброты. Степень справедливости системы здравоохранения отражают показатели уровня здоровья граждан – уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, рождаемости и другие, которые изучаются специалистами в области медицинской демографии, организации здравоохранения и социальной медицины, социологии и т.д. В настоящее время все более утверждается мнение, что невозможно считать справедливой такую систему здравоохранения, которая не может обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь для всех нуждающихся в ней людей.

Возникновение биоэтических принципов привело к формированию новых моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношений медицинского работника (врача) и пациента, существующие в условиях современной медицины. Это коллегиальная, контрактная, инженерная и пастырская (патерналистская) [20]. Как мы видим, от патерналистской (Гиппократ, Парацельс) модели отношений медицина постепенно сдвигается в сторону контрактной, в которой пациент, превращаясь в клиента, по законам рынка становится «всегда правым» несмотря на здравый смысл с точки зрения медицины. Очевидно, что это чревато причинением вреда пациентом самому себе посредством врача в результате своей же некомпетентности.

На сегодняшний день все новые и новые достижения медицины и техники вынуждают несколько по-другому рассматривать привычные нормы медицинской деонтологии. На смену принципу «врач-больной» приходит принцип «врач-прибор-больной», что ослабляет взаимосвязь личностей врача и пациента, а потребность больного в чутком и внимательном отношении медицинского работника при этом не изменилась. То есть, можно сделать вывод, что для сохранения необходимого для больного человека взаимодействия с врачом, эмпатичное отношение к пациенту должно увеличиться обратно пропорционально утерянной в результате технизации медицины части контакта между субъектом и объектом лечебного процесса.

В статье Л.В. Коноваловой «Прикладная этика» сформулировано само понятие прикладной этики и описана природа образа новой этики, не существовавшей ранее, в которую включены все проблемы генетики, генной инженерии и вопросы, связанные с воспроизводством человека (клонирование, суррогатное материнство, искусственное зачатие) [90, с. 72-80]. В статье отмечается, что многие профессиональные проблемы медицинской деонтологии, такие как взаимоотношения врачей и пациентов, врачей и родственников пациентов, о вынужденной лжи и многие другие, в современной медицинской этике приобретают нетрадиционные решения. Власть медицины над организмом человека в результате технических достижений в области медицины и биологии становится беспрецедентной, а потому пугающей и непредсказуемой. Поэтому появление в сфере здравоохранения принципа информированного согласия вызвано острой необходимостью, как для врача, так и для пациента, в решении возникающих дилемм в области медицины.