Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 37)

На рисунке 7.3 вы видим паттерны глюкозы после еды за две недели пользователя гибридной системы замкнутого цикла. Его углеводный коэффициент на весь период одинаковый – 1 ЕД: 8 г углеводов. Все пищевые болюсы показаны очень удобно, поэтому мы можем проследить уровни глюкозы в последующие три часа. Возможно, вы заметили, что практически все дни глюкоза поднимается после завтрака и остается слегка повышенной на протяжении трех часов. Эту проблему можно решить, если повысить УК до 1 ЕД: 7,5 г. Уровень глюкозы в крови в течение трех часов после обеда в основном находится в пределах целевого диапазона. Пусть вас не смущает прерывистая линия (показывает средний результат), на которую сильно повлиял один день, когда глюкоза была очень повышена. Я бы оставил в обед соотношение инсулин/углеводы 1 ЕД: 8 г. Также мы видим, что уровень сахара в основном попадает в целевой диапазон после ужина. Тем не менее создается впечатление, что после ужина сигнал часто и надолго пропадает, поэтому мы не можем прийти к однозначному выводу.

При анализе данных чем больше подробностей, тем лучше. Так вы можете напасть на след каких-то незначительных факторов, которые влияют на уровень глюкозы и требуют изменений дозы.

Например, у Бетти – одной из моих клиенток – каждое воскресенье в обед значения уровня глюкозы в крови поднимались выше целевого диапазона, но в остальные две недели сахар был в норме. В чем причина? В церкви. Бетти с трепетом относилась к утренним воскресным службам. Мало того, что ей приходилось сидеть там без движения по нескольку часов, так еще и прилив адреналина, который она получала от молитв и пения, заставлял сахар расти. Решение: пользоваться обычным коэффициентом 1:10 на завтрак все дни недели, а в воскресенье повысить коэффициент до 1:8.

Другой пациент, Дэвид, жаловался на крайне непоследовательные значения глюкозы перед ужином, несмотря на то, что он всегда ел на обед одно и то же и пользовался коэффициентом 1:15 в обеденное время. Просматривая его записи, мы обнаружили, что перед вечерними спадами у него обычно по утрам были тренировки, а перед вечерними пиками тренировок не было. Решение: использовать соотношение 1:10 в обед после спокойного утра, но увеличить до 1:20, если утром была тренировка.

Рисунок 7.3. График болюсного приема пищи от Medtronic Carelink

Так что, это все правила в отношении еды? Просто нужно считать углеводы и применять коэффициент инсулин/углеводы? К сожалению, нет. Как уже было сказано в четвертой главе, из общего количества углеводов нужно отнимать пищевые волокна, а также учитывать, что белок тоже может поднимать уровень сахара в крови – особенно, если углеводов было недостаточно. Когда углеводов нет, какая-то часть перевариваемого белка превращается в глюкозу. Когда вы съедаете за обедом или другим приемом пищи очень мало углеводов, то рассчитывайте, что 50 % белка превратятся в глюкозу, и закладывайте дозу на это количество, как на углеводы. Другая ситуация, когда белки могут поднять уровень глюкозы в крови, возникает, если съесть очень много белка за один присест (минимум 60 грамм). В этом случае нужно добавить 20 грамм к углеводам.

Точный выбор пищевой болюсной дозы может показаться непростым занятием. Учитывая сложность вычисления адекватного коэффициента углеводов и поправку на белок, то было бы здорово завести еще одну пару глаз, которые поглядывали бы на графики и записи. Не стесняйтесь просить врача или инструктора по самоконтролю просматривать ваши данные, чтобы убедиться, что вы пришли к разумным выводам. Или позвоните к нам в офис – наша команда с радостью поможет вам точно подобрать нужные настройки.

Болюсная доза = (пищевая доза + корректирующая доза + корректировка скорости изменения – остаточный инсулин) x корректировка активности.

Часть 2: корректирующая доза

Итак, вы посчитали углеводы и воспользовались коэффициентом инсулин/углеводы для определения дозы на еду. Что дальше?

Следующая переменная в болюсном уравнении – это «корректирующая доза». Она подразумевает изменения в болюсе на еду с целью исправить показатели глюкозы выше или ниже целевого диапазона. Эти изменения повышают шансы привести значения глюкозы в крови к целевому диапазону к следующему приему пищи.

Чтобы лучше понять эту идею, представьте себе выдающегося лучника (только как положено, в зеленом трико) сэра Гэри Кинвудского (так вышло, что я живу под Филадельфией в городке Кинвуд). Сэр Гэри стремится одержать победу на турнире лучников и завоевать руку прекрасной леди Марианны. Когда сэр Гэри сосредотачивается на цели (на нарисованной мишени, не на леди Марианне), куда ему нужно метить? Конечно, в самый центр! Если он будет целиться в сторону от центра или в край мишени, то его шансы попасть в «яблочко» сильно упадут. Более того, он, чего доброго, пустит стрелу вообще мимо мишени и вызовет взрыв хохота в ложе для богатых, где сидят ехидный шериф и его прихвостни. Напомню, что контроль за уровнем глюкозы в крови далек от точной науки – обычно мы празднуем победу, если вообще попадаем по мишени. Чтобы этого добиться, мы должны всегда целиться в самую середину. Если ваш целевой диапазон составляет от 60 мг/дл (3,3 ммоль/л) до 140 мг/дл (7,8 ммоль/л), стремитесь к 100 (5,5). Если ваш диапазон составляет от 70 (3,8) до 160 (8,9), стремитесь к 110 (6,1). Если ваш приемлемый диапазон составляет от 80 (4,4) до 200 (11,1), стремитесь к 140 (7,8). Целясь в центр, вы увеличиваете свои шансы очутиться в пределах целевого диапазона.

Целевой показатель уровня глюкозы в крови должен представлять собой конкретное число ровно посередине приемлемого диапазона.

Вот как работает корректирующая болюсная доза. Если ваше «яблочко» – это уровень глюкозы 120 мг/дл (6,7 ммоль/л), а до еды было значение 175 (9,7), то вам потребуется добавочный инсулин к пищевой дозе, чтобы привести уровень сахара в крови к 120 (6,7). Дает ли это гарантии, что на следующей проверке вы попадете прямо в цель? Нет, но у вас значительно повысятся шансы снизить уровень глюкозы в крови и попасть в пределы целевого диапазона. Если вы не добавите корректирующую дозу инсулина, то как будто примите решение снова получить 175 (9,7) в следующий раз. С точки зрения стрельбы из лука это как целиться в край мишени вместо середины.

Иногда скорректировать болюс – значит убрать лишний инсулин из обычной пищевой дозы. Иногда такую поправку называют обратной коррекцией. Если у вас уровень сахара в крови 80 (4,4), а цель стоит на 110 (6,1), то вам потребуется отнять инсулин от обычной дозы на еду. Так вы повысите вероятность попадания в целевой диапазон к следующему приему пищи. Если вы не уменьшите пищевую дозу, когда уровень сахара в крови ниже цели, то вы рискуете окончательно промахнуться мимо мишени и испытать гипогликемию перед следующим приемом пищи. К слову, если у вас низкий сахар и вы не планируете принимать пищу, то корректирующую дозу неоткуда будет отнимать. Небольшого перекуса будет достаточно, чтобы вернуться в целевой диапазон.

Чтобы вычислить корректирующую дозу инсулина, вам потребуется выяснить три параметра:

1. Текущий уровень сахара в крови.

2. «Яблочко» на вашей мишени – желаемый уровень глюкозы.

3. Фактор чувствительности (еще его называют «фактор коррекции»). Фактор чувствительности не имеет ничего общего с тем, насколько хорошо вы умеете слушать и готовы ли вы пропустить футбол ради похода по магазинам со своей второй половиной. Этот фактор показывает, на сколько одна единица инсулина снижает ваш уровень сахара в крови.

Чувствительность к инсулину у каждого человека своя. Но в целом, чем больше вес и чем больше инсулина требуется на регулярной основе каждые сутки, тем ниже чувствительность к единице инсулина. Определенные условия (рост, беременность, предменструальный период, болезнь, стресс, операция, прием стероидных препаратов) снижают чувствительность к инсулину, хотя и временно.

Таблица 7–5. Оценка фактора чувствительности в дневное время на основе суммарной суточной дозы инсулина

Процесс определения фактора чувствительности напоминает поиск оптимального коэффициента инсулин/углеводы. Мы начнем с примерной цифры, которую получим по формуле, и затем будем подгонять ее, опираясь на фактические анализы крови.

Формула, которая, на мой взгляд, надежнее всего помогает вычислить дневной фактор чувствительности к инсулину, называется «Правило 1700 (94)». Нужно взять суммарную суточную дозу инсулина, в том числе базальный и болюсный, и разделить на 1700 (на 94, если вы измеряете уровень глюкозы в крови в ммоль/л). Смотрите примеры в таблице 7–5.

При поиске фактора чувствительности я рекомендую первоначально останавливаться на верхней границе диапазона. Например, если в среднем суммарная суточная доза составляет 80 единиц инсулина, то в качестве первого фактора выберете 25 (1,4). Так вы сведете к минимуму риск перестараться с корректировкой и спровоцировать низкий уровень сахара. Ниже разберем несколько примеров.

Эми принимает в среднем 28 единиц инсулина в день. Применяя правило 1700, получаем:

1700/28 = 61 (94/28 = 3,4)

Это значит, что одна единица быстродействующего инсулина снижает ее уровень сахара примерно на 61 мг/дл или 3,4 ммоль/л. Чтобы упросить вычисления и начать умеренно, мы округлим до 65 (3,5). Напомню, что высокий фактор чувствительности означает, что для коррекции высоких значений глюкозы требуется меньше инсулина.