Евгений Комаровский – Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник (страница 12)

• симптоматическое действие – приводит к развитию фармакологических эффектов, связанных с отдельными симптомами болезни. При дифтерии нередко имеет место такой симптом, как головная боль. Ибупрофен уменьшает выраженность головной боли, и это действие симптоматическое.

1.6.3. Дозы

Доза[42] – это попавшее или введенное в организм количество вещества.

Принятое внутрь, нанесенное на кожу, введенное парентерально или ингаляционно вещество (лекарственное средство) измеряется (дозируется) единицами массы или объема, иногда условными биологическими единицами. Очень часто соответствующая единица измерения рассчитывается с учетом массы или поверхности тела пациента: 2 мг/кг, 5 мг/м², 300 ед./кг и т. п.

Стратегическая цель дозирования – обеспечение максимально возможной эффективности лечения и максимально возможной безопасности пациента.

Доза имеет прямую связь с активностью лекарственного вещества: чем меньше доза, необходимая для получения фармакологического эффекта, тем лекарство активнее.

Доза – понятие многогранное. В сочетании с различными прилагательными оно (понятие) отражает ряд параметров, определяющих длительность, интенсивность, эффективность, безопасность лечения и многое другое. С учетом вышеизложенного, рассмотрим наиболее распространенные термины, связанные с дозированием лекарств.

Итак, доза бывает разовой, т. е. предназначенной на одно введение (один прием). Суточная доза – это количество лекарства, необходимое в течение суток. Суточная доза равна разовой, умноженной на количество приемов.

Если курс лечения длится несколько дней, то за это время больной получит курсовую дозу, которая соответственно равна суточной, умноженной на число дней лечения.

Доза, вызывающая определенный фармакологический эффект, называется эффективной. Эффективная доза не может быть выражена одной какой-то цифрой – это всегда интервал: данный эффект развивается при дозе лекарства от x до y…

Наименьшая доза, приводящая к появлению фармакологического эффекта, называется минимальной действующей, или пороговой.

Эффективная доза, вызывающая лечебный эффект, называется терапевтической (лечебной).

Доза, эффективная у большинства больных, – это средняя терапевтическая доза.

Доза лекарства, приводящая к возникновению патологических (ненормальных, болезненных) эффектов, называется токсической. Определение минимальной (пороговой) токсической дозы можно дать по аналогии с минимальной терапевтической – это наименьшая доза, приводящая к возникновению патологических эффектов.

Токсическая доза имеет свой верхний предел, при котором выраженность патологических эффектов приводит к смерти. Такая доза называется смертельной, или летальной.

Доза лекарства – максимально возможная, но не токсическая – называется высшей (высшей терапевтической). Высшая доза может быть разовой, суточной, курсовой.

Передозировка – вольное или невольное использование доз, превышающих высшие терапевтические.

При лечении некоторых заболеваний используют относительно большие дозы для получения быстрого эффекта, а в дальнейшем продолжают лечение меньшими дозами. Высокая стартовая доза получила название ударной, а доза, используемая в дальнейшем, – поддерживающей.

И еще один важный специальный термин, имеющий отношение к дозированию лекарств – терапевтический диапазон, или широта терапевтического действия.

Широта терапевтического действия лекарственного средства отражает диапазон доз: от пороговой – до высшей. Чем шире терапевтический диапазон конкретного лекарственного препарата, тем выше безопасность его практического применения.

1.6.4. Взаимодействие лекарств

Взаимодействие лекарств – это изменение их эффективности и безопасности при одновременном использовании с другими лекарствами, продуктами питания, алкоголем и т. д.

1.6.4.1. Комбинации лекарств

Ситуации, при которых один пациент лечится одним-единственным лекарством, встречаются, мягко говоря, нечасто. Применение нескольких препаратов – стандартная и общепринятая лечебная практика. Для обозначения подобной практики даже существует специальный термин – полипрагмазия[43], подразумевающий одновременное назначение множества лекарственных средств и лечебных процедур.

Взаимодействие лекарств друг с другом в той или иной форме имеет место практически всегда, но все возможные формы взаимодействий могут быть разделены на две группы – фармацевтическое взаимодействие и фармакологическое. На первый взгляд это одно и то же, но разница есть, и она принципиальная.

Фармацевтическое взаимодействие лекарственных средств – это взаимодействие, возникшее до попадания препаратов в организм человека.

Говоря другими словами, это взаимодействие на этапе производства, хранения или введения лекарств в организм (в одной ложке или в одном шприце).

Вследствие фармацевтического взаимодействия отмечаются химические реакции, образование осадка, изменение растворимости, консистенции, цвета, запаха, вкуса лекарств и многое другое. Фармацевтическое взаимодействие может приводить к фармацевтической несовместимости, т. е. к невозможности дальнейшего использования препаратов.

Фармакологическое взаимодействие лекарственных средств – это взаимодействие, возникшее после попадания препаратов в организм человека.

Фармакологическое взаимодействие возможно на этапах всасывания, распределения и элиминации лекарств. Такое взаимодействие называют фармакокинетическим.

Фармакокинетическое взаимодействие может проявляться, например, тем, что один препарат будет препятствовать всасыванию или выведению другого, препараты могут реагировать с одним и тем же ферментом или связываться с одним и тем же белком.

Взаимодействие лекарственных средств, возникшее на этапе развития фармакологических эффектов, называют фармакодинамическим.

Очевидно, что если используемые препараты вызывают развитие одинаковых или противоположных эффектов, то это неминуемо проявится при их одновременном применении.

Взаимодействие веществ, приводящее к усилению конечного эффекта каждого из них, называется синергизмом[44].

Синергизм возможен в виде суммирования (конечный эффект равен сумме эффектов каждого препарата) или потенцирования (конечный эффект превышает сумму эффектов каждого препарата).

Специфический вариант синергизма получил название сенситизирующего действия. Суть этого явления состоит в том, что эффективность лекарства усиливается препаратом, для которого данный эффект не характерен в принципе – например снотворное средство усиливает эффект обезболивающего препарата.

Противоположная синергизму ситуация, когда одно вещество ослабляет действие другого, называется антагонизмом.

1.6.4.2. Лекарства и пища

В большинстве случаев, когда речь идет о взаимодействии лекарств с пищей, подразумевается фармакокинетическое взаимодействие, актуальное главным образом на этапе всасывания из желудочно-кишечного тракта.

Всасывание многих препаратов самым тесным образом зависит от активности соляной кислоты желудка. Имеются продукты, повышающие (кофе, фруктовые соки) и понижающие (молоко) секрецию соляной кислоты.

Еще один возможный вариант такого взаимодействия – способность некоторых пищевых продуктов вступать в химическую реакцию с лекарственными средствами. Как следствие, образуются нерастворимые соединения, которые не всасываются из ЖКТ. Типичный пример вышеупомянутой реакции – взаимодействие молока и знаменитого антибиотика тетрациклина.

Растворимость лекарственных средств также влияет на всасывание. Препараты, растворимые в жирах, лучше всасываются, когда их прием сочетается с употреблением в пищу животных жиров.

В некоторых, к счастью, не частых случаях, взаимодействие лекарств и пищи возможно на этапе метаболизма. Уникальным в данном аспекте продуктом является, казалось бы, такой обыкновенный и ничем не примечательный напиток, как грейпфрутовый сок.

Дело в том, что в организме человека имеется особый печеночный фермент[45], участвующий в обмене множества веществ. Специфические компоненты грейпфрутового сока снижают активность этого фермента, существенным образом изменяя метаболизм лекарств.

Продукты питания сами по себе могут приводить к возникновению определенных физиологических эффектов. И эти эффекты обязательно надо учитывать при назначении лекарств. Так, поваренная соль влияет на эффективность препаратов, снижающих артериальное давление; кофе и чай взаимодействуют со снотворными средствами; в изюме и кураге много калия, что отражается на эффективности лекарств, содержащих калий; сахар принципиально влияет на эффекты гормона инсулина, и подобных примеров множество.

Возможны ситуации, когда качественный состав продуктов не имеет никакого значения, а в основе взаимодействия лежит сам факт наличия пищи в желудке. Пища препятствует всасыванию препарата – отсюда рекомендации принимать натощак. Лекарство раздражает слизистую оболочку желудка, а пища уменьшает это раздражение – рекомендации принимать во время еды. Пища не влияет на всасывание, а лекарство не раздражает желудок – прием препарата с едой не связан.

1.6.4.3. Лекарства и алкоголь

Взаимодействие лекарств с алкоголем (этиловым спиртом) возможно, прежде всего, на этапе метаболизма.

Алкоголь окисляется в печени, и на одном из этапов окисления ведущую роль играет фермент под названием ацетальдегиддегидрогеназа. Многие лекарственные препараты снижают активность ацетальдегиддегидрогеназы, и это, при одновременном приеме алкоголя, провоцирует специфические реакции: сердцебиение, шум в голове, озноб, затрудненное дыхание.