Елена Старенкова – Безумные люди. Изнанка жизни с психическим заболеванием (страница 17)

Маша всегда была пациенткой заведующей отделением. Заведующая наблюдала дебют заболевания, его развитие с тяжелейшим течением – буквально вытаскивала Машу с того света. Поэтому, когда девушка поступила вновь, рады мы ей, конечно, не были: каждое обострение сопровождалось поездками в реанимацию или консультациями с реаниматологами в связи с тяжестью состояния больной. Откровенно скажу, что психиатры соматику не любят: у нас совершенно иной подход к терапии, и мы работаем с заболеваниями абсолютно другого формата.

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОРОЙ СТАВЯТ ПСИХИАТРОВ В ТУПИК.

Однако врачи соматического профиля никогда не отказывают нам в консультациях и стараются помочь, чем могут.

Дебют заболевания Маши был ярким и запоминающимся благодаря множеству полиморфной, но показательной клиники. Затем расстройство оформилось в недифференцированную форму шизофрении с бредовой, галлюцинаторной, кататонической симптоматикой, однако приобрело жизнеугрожающее фебрильное течение.

Когда кататония довела девушку до реанимации, оттуда она вернулась в еще более худшем состоянии – с огромными пролежнями, исхудавшая и по-прежнему погруженная в переживания. Тогда реаниматолог нашей больницы (да-да, во времена, когда мы проводили ЭСТ, у нас был свой реаниматолог в штате) несколько месяцев выхаживал пациентку, и, что удивительно, выходил! Несмотря на то, что случай был заведомо прогностически неблагоприятным. Далее был долгий подбор терапии, множество выявленных побочных эффектов, некоторые препараты отметены в связи с непереносимостью. Выбор остановился на «Клозапин». Порядка десяти лет об этой пациентке ничего не было слышно, она наблюдалась амбулаторно, чувствовала себя удовлетворительно и в стационар не поступала. Сейчас же состояние вновь обострилось, сопровождаясь волной «неприятных» симптомов: кататонией, температурой, отказом от еды и воды и, к сожалению, полным молчанием и отсутствием продуктивного контакта. Контакт – вот что важно для психиатра. Основная наша диагностика заключается в беседе и наблюдении, а в этой ситуации мы остались без одного из наших главных инструментов.

Первые дни заболевание развивалось классически: дурашливость сменилась кататонией с температурой, высоким лейкоцитозом[26] в крови и вегетативными нарушениями в виде дермографизма[27], скачков артериального давления и пульса (неблагоприятные симптомы), был утрачен вербальный контакт, затем появились активный негативизм, отказ от еды и, наконец, ступор. Кататоническим пациентам нейролептики не назначаются, так как они могут не только не помочь, но и усугубить состояние, поэтому терапия началась с транквилизаторов и дезинтоксикации.

Спустя несколько дней состояние смягчилось, Маша стала более податливой, менее негативистичной и даже начала самостоятельно принимать пищу под контролем персонала. Затем у нее возникли серийные эпилептические припадки (и это на фоне терапии сибазоном[28]!), вскоре и вовсе принявшие характер эпилептического статуса[29]. При этом никогда ранее, даже в самых тяжелых состояниях, припадков у Маши не было. Впервые возникшие эпилептические приступы на фоне полного отсутствия какой-либо очевидной патологии являются довольно грозным симптомом, свидетельствующим о разворачивающейся катастрофе в головном мозге. Сразу скажу: «Клозапин», который пациентка принимала в течение долгих лет, может способствовать развитию эпилептических приступов, но не в Машином случае – дозировка не корректировалась, не менялись время и частота приема препарата.

На консультацию вызвали невролога, но добавление к терапии противосудорожных средств не возымело эффекта. Терапевт назначил антибиотики, чтобы сбить лейкоцитоз (мы не знали, инфекция это или следствие остроты психического процесса, однако если инфекция, то ее необходимо было срочно искоренить). Невролог произвел забор ликвора, но и это картину не прояснило. На антибиотики организм пациентки практически не отреагировал, а в спинномозговой жидкости удалось выявить только повышенное содержание белка.

Между тем у Маши появились парезы и плегии. Эти нарушения также сигнализируют о серьезных повреждениях в головном мозге, правда, могут быть и транзиторными, сопутствующими эпиприступам.

Учитывая все вышеперечисленное, Машу мы перевели в реанимацию. Во-первых, жизненно необходимо было купировать эпистатус. Во-вторых, хотелось понять, откуда возникла такая яркая неврологическая симптоматика. Предварительный диагноз мы установили – «вирусный энцефалит?».

Маша провела в реанимации около недели, а я регулярно справлялась о ее состоянии по телефону. Сначала были искусственная вентиляция легких и тиопентал[30], «Сибазон», затем мягкая фиксация, назогастральный зонд для кормления и множество различных обследований, которые ровным счетом ничего не дали.

И тут уже неврологи и реаниматологи попросили меня приехать на консультацию: седация давно отменена, а Маша пребывает в таком состоянии, будто бы продолжает получать транквилизаторы. Является ли это следствием психического заболевания? Может, нужно добавить к терапии антипсихотики? Может, Машу пора переправлять обратно в психиатрическое отделение?

Конечно, я приехала, чтобы осмотреть пациентку. Маша по-прежнему находилась в реанимации, была мягко фиксирована за запястья (чтобы не повредить установленные катетеры), и будто бы действительно спала.

– Маш, помнишь меня? – я аккуратно дотронулась до ее плеча. Никакой реакции. Я позвала еще раз. Безрезультатно. Тогда я попыталась приоткрыть ей веки, и Маша тут же зажмурилась. При попытке открыть рот она сжала зубы. Значит, не спит – такое поведение является классическим примером негативизма, одного из симптомов кататонии. Кататоническая симптоматика вернулась, стоило неврологии немного отступить. Попробовав согнуть ее руки, я встретила сопротивление с одной стороны, вторая ее рука осталась висеть плетью.

– Не пугайтесь, плегия осталась после эпистатуса, – ко мне подошел реаниматолог. – Слишком долго мы не могли его купировать. Возможно, это потом пройдет.

– А возможно, и нет… – теперь я проверяла каждую конечность в отдельности. Правая сторона действительно была в гипотонусе.

Затем мы собрали консилиум, чтобы решить, что делать дальше. Диагноз, как и причина возникновения неврологической симптоматики, до сих пор не продвинулись дальше скромных предположений, а все доступные обследования результатов не дали. МРТ патологии не выявило, электроэнцефалография показала аномальную электрическую активность (что не было новостью), в крови сохранялся лейкоцитоз, спинномозговая пункция показывала признаки энцефалита, но идентифицировать его так и не удалось – анализы оказались отрицательными. Было решено оставить пациентку в реанимации еще на неделю, а затем, по стабилизации состояния, отправить в психиатрию для подбора нового лечения. Так мы и поступили, несмотря на то, что выяснить этиологию неврологических нарушений не удалось. На истории болезни по-прежнему красовался диагноз: «Вирусный энцефалит?».

Неврология и психиатрия идут рука об руку, так как все, что затрагивает головной мозг, – хоть со стороны психики, хоть со стороны органики – часто дает перекрестную симптоматику. Нередко мы можем также наблюдать сочетание психиатрии и инфекционных болезней (ВИЧ, гепатиты, клещевые энцефалиты и пр.), психиатрии и токсикологии, психиатрии и эндокринологии.

К СОЖАЛЕНИЮ, ПОРОЙ БЫВАЮТ СИТУАЦИИ, КОГДА УСТАНОВИТЬ ДИАГНОЗ НЕ ПОМОГАЮТ ДАЖЕ ПАТОЛОГОАНАТОМЫ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРТЫ.

Пациентка поступила на лечение к психиатру впервые. В анамнезе – магическое мышление, увлечение гомеопатией и остеопатией и прочие небольшие странности, которые может позволить себе среднестатистический человек. Но еще у нее был рак. Поначалу терапия онкологии полностью соответствовала клиническим рекомендациям, но затем женщина занялась самолечением, что значительно усугубило ее состояние, но хотя бы не вызвало рецидив. При поступлении в психиатрию у больной наблюдалась полиморфная и очень яркая клиника: истинные зрительные и слуховые галлюцинации, псевдогаллюцинации (такое сочетание само по себе удивительно), выраженный аффект, негативизм, агрессивное поведение. Первичный диагноз – острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Со временем наша уверенность в том, что ситуация расценена верно, рухнула. Симптоматика то усиливалась, то ослабевала, прибавились дурашливость, постоянное и некупируемое возбуждение, отказ от еды, полное отсутствие сна. Поскольку соматические показатели быстро ухудшались, пациентку перевели в терапию для уточнения диагноза. Что-то с организмом было не так, о чем свидетельствовали и показатели анализов, и возникновение психического расстройства, но в единую картину все это не складывалось. Ни мы, ни терапевты так и не смогли установить причину.

В терапии женщину седатировали для проведения стернальной пункции[31]. Пациентку вернули в психиатрию в состоянии угнетенного сознания, однако она продолжила «загружаться» и очень быстро ушла в декомпенсацию. Дежурный врач отправил ее в реанимацию другой больницы, где она скоропостижно скончалась. Патологи не смогли найти никаких органических причин такого состояния и яркой психотической симптоматики. Диагноз остался неустановленным.