Елена Гаврилова – Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии (страница 6)
Литовские ученые А. Л. Валанчюте и В. В. Лясаускайте (1994) провели посмертную коронарографию умерших спортсменов с развившейся ГМЛЖ и пришли к выводу, что количество капилляров в гипертрофированном миокарде у спортсменов остается неизменным. По мнению авторов, при интенсивных нагрузках это приводит к гипоперфузии сердечной мышцы, возникающей из-за несоответствия коронарного кровотока по отношению к увеличенной массе миокарда, что является основой для формирования некоронарогенных некрозов в миокарде. На месте некроза в сердечной мышце развивается фиброз как репаративный процесс в ответ на повреждение. Некоронарогенный некроз и развившийся после него фиброз могут стать причиной фатальных нарушений ритма, остановки сердца и острой сердечной недостаточности (Shavit R., 2016).
Кстати говоря, о том, что гиповолемия может стать причиной внезапной сердечной смерти атлета, писал еще в XI в. ученик Авиценны, персидский врач из Нишапура Аль Садик (Siahpoosh M. B., 2013).
Позиция медицинского комитета Международного олимпийского комитета по отношению к ГМЛЖ у спортсменов выражена в Лозаннских рекомендациях 2006 г., прямо указывающих, что
И, наконец, Европейское руководство по спортивной кардиологии 2019 г. (Pelliccia et al., 2019) подводит итог:
Таким образом, понадобилось почти столетие и внедрение в спортивную медицину метода МРТ сердца, чтобы доказать тезис об изменении морфологии сердца спортсменов в основном за счет дилатации его камер, который впервые был сформулирован F. Deutsch и E. Kauf в монографии «Сердце и спорт» еще в 1924 г.
1.2. Современные представления о спортивном сердце
Последние достижения в области цифровых технологий, включая трехмерную эхокардиографию, спекл-трекинговую эхокардиографию, МРТ, компьютерную томографию (КТ) сердца в значительной степени улучшили диагностические возможности современных методов визуализации и позволили правильно идентифицировать физиологические и патологические изменения сердца в популяции спортсменов.
В понятие «спортивное сердце» принято включать все звенья аппарата кровообращения, подвергшиеся изменениям под воздействием регулярных физических нагрузок, вызывающих многочисленные адаптационные реакции в ССС.
В частности, претерпевают изменения:
• размеры камер сердца;
• систолический объем;
• сердечный выброс;
• диастолическая функция;
• частота сердечных сокращений;
• электрофизиология;
• артериальное давление;
• объем циркулирующей крови;
• кровоток;
• нервная, гуморальная и гормональная регуляция.
Регулярные интенсивные физические упражнения приводят к структурным, функциональным и электрическим изменениям сердца, которые зависят от
Прием ряда препаратов (анаболических стероидов, пептидных гормонов, факторов роста, эритропоэтина или его производных, стимуляторов), а также заболевания сердца могут оказать дополнительное влияние на его ремоделирование под действием физических нагрузок. У женщин-спортсменок показатели адаптационной перестройки сердца в абсолютных значениях выражены обычно в меньшей степени, чем у мужчин. Возраст и стаж спортивной деятельности коррелируют с объемом сердца, массой миокарда и диастолической функцией левого желудочка как по данным эхокардиографии, так и по данным МРТ. При этом фракция выброса не зависит от возраста. Полость левого желудочка тесно связана с размером тела и у спортсменов в норме составляет менее 35 мм/м2 у мужчин и 40 мм/м2 – у женщин (Pelliccia A. et al., 2018).
В последние годы основным фактором, определяющим адаптацию сердца к физическим нагрузкам, стала этническая принадлежность. Показано, что чернокожие спортсмены демонстрируют более высокую распространенность ГМЛЖ в ответ на физические нагрузки. По данным Европейской ассоциации профилактической кардиологии (EAPC) и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (EACVI), толщина стенки ЛЖ более 12 мм диагностируется у 12 % чернокожих спортсменов (в сравнении только с 2 % «белых» спортсменов). При этом данные арабских и азиатских спортсменов свидетельствуют о сходной или даже более низкой, чем у «белых» спортсменов, распространенности гипертрофии ЛЖ, т. е. менее 2 % (Pelliccia A. et al., 2018).
Ремоделирование сердца в значительной мере зависит от особенностей физических нагрузок (объема, интенсивности, направленности, длительности и др.). При этом меняются не только морфология, функция и электрофизиология, но и регуляция самого сердца (Гаврилова Е. А., 2015).
В таблице 2 представлена классификация, предложенная J. Mitchell (Mitchell J. et al., 2005), где все виды спорта, в зависимости от интенсивности статических и/или динамических нагрузок, разделены на три основные группы.
Примечание: МПК – максимальное потребление кислорода; МССМ – максимальная сила сокращения мышц; * – повышенный риск травматизма; ϯ – повышенный риск при развитии синкопальных состояний.
В данной классификации степень увеличения динамического компонента определяется максимальным потреблением кислорода. Степень увеличения статического компонента – увеличением максимальной силы сокращения мышц. Кроме того, классификация учитывает травмоопасные виды спорта и повышенный риск при внезапном развитии синкопе.
Более 30 лет эта классификация использовалась во всех международных рекомендациях по допуску и ведению спортсменов с отклонениями в ССС, в т. ч. российских. Однако данная классификация была создана J. Mitchell еще в 1985 г. и с тех пор почти не изменилась, а список видов спорта за минувшие десятилетия значительно расширился. Кроме того, многие спортивные дисциплины характеризуются различной степенью как изометрического, так и изотонического компонентов, поэтому данная классификация видов спорта с их формальным разделением на статические и динамические дисциплины в сегодняшних условиях не вполне корректна для большинства спортсменов.
В 2018 г. Европейской ассоциацией профилактической кардиологии и Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой визуализации была предложена новая классификация видов спорта (Pelliccia А. et al., 2018). В ней виды спорта были разделены на четыре группы в зависимости от степени воздействия физических нагрузок на основные показатели функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС) спортсмена – частоту сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления (АД) и объем сердечного выброса, что в большей степени отвечает запросам врачей по спортивной медицине, кардиологов и врачей функциональной диагностики (см. табл. 3).
Как следует из таблицы, все виды спорта подразделяются на четыре группы, три из которых включают виды, тренирующие основные спортивные качества: специальные навыки, силу, выносливость; четвертая – смешанная группа видов спорта, объединенных по характеру вызываемых ими в аппарате кровообращения спортсмена гемодинамических изменений.
Наибольшее воздействие на ремоделирование миокарда и гемодинамику оказывают спортивные дисциплины, тренирующие в основном качество выносливости, такие как велоспорт, гребля, плавание, лыжные гонки и др., которые характеризуются высокой степенью как динамической, так и статической составляющих. У спортсменов этих дисциплин ремоделирование сердца тесно связано с аэробной производительностью (МПК).
Примечание: (+) – умеренные нагрузки, умеренные сердечно-сосудистые изменения; (++) – значительные нагрузки, значительные сердечно-сосудистые изменения; (+++) – предельные нагрузки, предельные сердечно-сосудистые изменения; * – вид спорта с высоким риском тяжелого повреждения или смерти для спортсмена и/или зрителей в случае обморока; ϯ – вид спорта с повышенным риском столкновения спортсмена.
Преимущественно силовые дисциплины характеризуются лишь умеренными гемодинамическими изменениями.
Ряд спортивных дисциплин в классификации выделены в группу «специальные навыки» (англ. –
Смешанные виды спорта – это те, в которых чередуются динамические и статические нагрузки. Типичными примерами являются игровые виды спорта. У таких спортсменов ремоделирование сердца в основном вызвано увеличением полости ЛЖ и незначительным повышением ММЛЖ (Pelliccia A. et al., 2018).