Елена Березовская – Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство (страница 31)
Проводить поиск всех генов (генотипирование), вовлеченных в процесс тромбообразования, не имеет смысла. Только два фактора (II протромбин и V Лейден) требуют тестирования, но и то строго по показаниям (наличие истории тромбозов или семейная история тромбозов, смерти одного из родителей до 50 лет из-за тромботического случая). Сама по себе подготовка к беременности не является показанием для генотипирования.
У женщин, при наличии жалоб и подозрении на заболевания свертываемости крови, обследование необходимо начать с коагулограммы. Во время беременности она меняется кардинально, поэтому результаты могут быть неточными. Д-димер (производный фибриногена), часто использующийся в качестве маркера повышенного риска тромбообразования у небеременных женщин, при беременности значительно повышается, поэтому не является достоверным тестом для определения состояния свертываемости крови в этот период жизни. Максимальных норм Д-димера при беременности не существует. Высокий уровень Д-димера и фибриногена у беременных женщин – не показание для назначения препаратов гепарина!
Современные акушерские рекомендации не поддерживают скрининг на тромбофилии при наличии эпизодов отслойки плаценты, задержки развития плода, потери беременности на ранних и поздних сроках. Также не существует рекомендаций по назначению профилактического лечения гепарином и другими антикоагулянтами.
В связи с путаницей с профилактическим применением гепарина и других антикоагулянтов в разных группах риска по тромбообразованию, в таблице ниже я выделила основные сценарии. Они помогут беременным женщинам оценить ситуацию и выбрать тактику поведения.
Как видите, назначение гепарина или его аналогов требуется только в тех случаях, когда женщина принимает профилактический курс антикоагулянтов. Большинство из них противопоказаны при беременности, поэтому важно перейти на более безопасные медикаменты.
Тема тромбофилии сложна, но еще больше усложняют ее часто сами пациентки и врачи из-за отсутствия современных знаний на эту тему.
Необходимо также вспомнить о дефиците протеина S, который стал коммерческим диагнозом. Протеин S – это белок-ингибитор факторов свертывания крови. Он необходим для выработки витамина К. Дефицит этого белка неопасен для беременности в первом триместре, но может повышать уровень тромбообразования, а также ассоциируется с риском гибели плода.
Существует как врожденный или наследственный дефицит протеина S (он встречается у 0,7 % людей, но чаще у переживших тромбозы), так и приобретенный. Он может быть результатом приема гормональной терапии, некоторых лекарств, понижающих усвоение витамина К, развиваться при заболеваниях печени, сахарном диабете, воспалении разной локализации, инфекционных заболеваниях. Сама беременность понижает уровень этого белка, поэтому такой диагноз в этот период обычно не ставят, если до беременности уровень протеина S не проверялся. Курение тоже может приводить к нехватке протеина S.
Обследование на это вещество при планировании беременности рекомендовано только в случаях перенесенного тромбоза вен в молодом возрасте (до планирования беременности), если тромбоз был у родственников первой линии, а также в случаях внутриутробной гибели плода и мертворождения в прошлом.
Наследственные формы дефицита протеина S могут требовать профилактическую дозу гепарина во время беременности и после родов. При подготовке к беременности такая терапия чаще всего не нужна.
Важно понимать, что профилактика тромбозов при беременности и, в частности, при наличии тромбофилии высокого риска, базируется чаще всего как раз не на лекарственных препаратах, а на определенном образе жизни, а именно:
• физическая активность 40–60 минут 3–4 раза в неделю;
• уменьшение количества жиров, особенно животного происхождения, в рационе;
• достаточное употребление воды и других жидкостей;
• снижение веса при ожирении, общий его контроль;
• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь);
• лечение и контроль других заболеваний, способных повышать уровень тромбообразования (гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, пороки сердца и другие).
Дополнительную информацию на тему тромбофилии, других заболеваний крови и их влияния на беременность вы сможете найти в книге «9 месяцев счастья».
Существует группа так называемых аутоиммунных заболеваний, при которых защитная система организма вырабатывает антитела на собственные клетки. В норме эти антитела должны уничтожать только те из них, которые повреждены или перестали правильно выполнять свою функцию. Однако из-за определенной поломки в передаче и считывании информации с поверхности клеток, что при ряде заболеваний имеет генетическую природу, антитела начинают уничтожать в том числе здоровые клетки, и, как результат, возникает нарушение функции тканей и органов.
Поскольку существует огромное количество аутоиммунных заболеваний, принадлежащих к разным группам болезней (аутоиммунный процесс может поражать многие органы и их системы), трудно в нескольких предложениях рассказать о том, какие именно недуги могут оказать негативное влияние на беременность. Однако в любом случае важно добиться стабильности состояния, поскольку многие лекарственные препараты, использующиеся для лечения аутоиммунных заболеваний, при беременности противопоказаны. Еще в недалеком прошлом беременность была противопоказана при системной красной волчанке, склеродерме и ряде других заболеваний. Крайне негативно врачи относились к желанию женщин, страдающих ревматоидным артритом или псориазом, родить ребенка. Конечно, беременности при таких заболеваниях могут сопровождаться повышенным уровнем осложнений, поэтому должны вестись опытными специалистами.
Хотя все аллергические заболевания не относятся к аутоиммунным, все же они сопровождаются острым иммунным ответом с выработкой антител. Во время беременности большинство аллергических заболеваний утихает, так как уровень антител повышается с самого ее начала. При необходимости могут назначаться антигистаминные препараты.
Мочевыделительная система беременных женщин работает интенсивнее, уровень фильтрации (очистки) плазмы крови почками повышается на 50 % уже к 13 неделе. Несмотря на большие объемы фильтрации, усиливается и всасывание (реабсорбция) первичной мочи, поэтому количество вырабатываемой мочи за сутки практически не увеличивается.
Опасность представляет почечная недостаточность. Женщины с компенсированной почечной недостаточностью могут выносить и родить ребенка, но им рекомендовано пройти обследование функции почек непосредственно перед планированием беременности.
В моче беременной женщины может появляться сахар (70 % случаев), что считается нормой. Количество выделяемого белка тоже увеличивается и порой достигает 300 мг и более в сутки, что часто является нормой (у здоровых небеременных женщин может выделяться до 150 мг белка в сутки). Однако всегда необходимо исключить воспалительные процессы мочевыделительной системы и ряд других заболеваний.
Довольно часто диагноз «пиелонефрит» является ошибочным, особенно когда его ставят у маленьких девочек и у беременных женщин всего лишь, основываясь на количестве лейкоцитов в моче. В обоих случаях оно увеличивается, к тому же лейкоциты могут попадать в мочу с влагалищными выделениями. Для постановки диагноза пиелонефрита одного количества лейкоцитов недостаточно. Должны присутствовать жалобы, симптомы и другие изменения в моче.
К счастью, частота воспалительных процессов мочевыделительной системы при беременности не повышается.
В моче беременных женщин могут наблюдаться кетоновые тельца и ацетон, что в большинстве случаев – норма. Чаще всего ацетон повышается после продолжительного периода голодания (утром после сна), а также при тошноте и рвоте у беременных.
Наличие солей (кристаллов) в моче не служит признаком мочекаменной болезни или инфекции почек. Основной источник появления в моче солей кальция (оксалатов и фосфатов) – это определенные продукты питания, а точнее, погрешности в диете. Прием ряда медикаментов и большого количества витамина А и D также может привести к появлению солей. Помимо пищи, влияет и усиленный обмен ионов кальция в организме женщины во время беременности. Внимания заслуживает лишь особый вид фосфатов – тройные фосфаты и нитриты, образующиеся при воспалительных процессах почек. Кристаллы уратов (соли натрия и калия) появляются в результате нарушения водно-солевого обмена, что часто бывает при несбалансированном питании.
Повышенное количество сахара приводит к усиленному росту микроорганизмов (бактерий), и у 10 % женщин они обнаруживаются в моче, когда признаки воспалительного процесса отсутствуют. Бактерии могут быть причиной цистита и воспаления верхних отделов мочевыделительной системы, поэтому важно пройти кратковременное лечение до планирования беременности.