Джудит Герман – Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов (страница 4)

Пугает тот факт, что межличностное насилие широко распространено в нашем обществе. Национальный опрос о насилии в отношении женщин (National Violence Against Women Survey) (Tjaden & Thoennes, 2000), проведенный на основе случайной выборки из 16 тысяч человек (мужчин и женщин), показал, что 17,6 % женщин и 3,0 % мужчин пережили изнасилование или его попытку. Более половины жертв женского пола и почти три четверти жертв мужского пола отметили, что им было менее 18 лет, когда они пережили первое изнасилование или его попытку. О физическом насилии в течение жизни сообщили 51,9 % женщин и 66,4 % мужчин; для мужчин чаще всего нападавшим был незнакомый человек, а для женщин – сексуальный партнер или член семьи. О насилии со стороны партнера сообщают 22,1 % женщин и 7,4 % мужчин.

Другое крупное исследование – исследование неблагоприятного детского опыта (Adverse Childhood Experiences Study) (Edwards, Holden, Felitti, & Anda, 2003) показало, что 21,6 % из обширной выборки взрослых, обращавшихся за первой медицинской помощью, сообщают о сексуальном насилии в детстве (25,1 % женщин и 17,5 % мужчин), 20,6 % – о физическом насилии в детстве (19,7 % женщин и 21,7 % мужчин) и 14,0 % – о том, что в детстве были свидетелями домашнего насилия (15,3 % женщин и 12,3 % мужчин).

Недавнее масштабное исследование, в котором участвовали более 4 миллионов мужчин и примерно 186 тысяч женщин-ветеранов, лечившихся амбулаторно в системе здравоохранения Администрации по охране здоровья ветеранов (Veterans Health Administration), показало, что 22 % женщин и 1 % мужчин получили военную сексуальную травму (ВСТ), то есть подверглись сексуальному домогательству или насилию. Как у женщин, так и у мужчин с выявленной ВСТ существенно выше вероятность наличия военной инвалидности. Кроме того, ВСТ тесно взаимосвязана с рядом серьезных психических заболеваний, включая ПТСР, диссоциативные расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства личности и злоупотребление алкоголем и наркотиками (Kimerling et al., 2007).

Непропорционально высока доля людей, переживших межличностное насилие, среди тех, кто обращается за помощью к специалистам в сфере психического здоровья или алкогольной/наркотической зависимости. В ходе масштабного исследования клиентов с тяжелыми психическими заболеваниями Мюзер и соавторы (Mueser et al., 2004) обнаружили, что 84 % респондентов (86 % мужчин и 82 % женщин) сообщили о физическом насилии и 52 % (40 % мужчин и 68 % женщин) – о сексуальном насилии в течение жизни. О сексуальном насилии в детском возрасте сообщают 53 % женщин, находящихся на стационарном лечении в психиатрических клиниках, и 30–50 % – на амбулаторном (Bryer, Nelson, Miller, & Krol, 1987; Jacobson, 1989; Jacobson & Richardson, 1987). Хиен и Шейер (Hien and Scheier, 1996) обнаружили, что 63 % женщин, проходящих лечение от алкоголизма и наркомании в стационаре, получили психическую травму в детстве (будучи как непосредственной жертвой физического или сексуального насилия, так и свидетелем жестокого поведения родителей), 69,3 % испытали насилие со стороны близкого партнера во взрослом возрасте, а 57,4 % – пережили сексуальное насилие во взрослом возрасте или же обменивали сексуальные услуги на наркотики. По результатам исследования женщин с зависимостью и психическим расстройством 84,9 % сообщили о физическом насилии со стороны знакомого человека, 71,4 % – о преследовании или угрозах, 72,6 % – об изнасиловании и 67,1 % – о других формах сексуального принуждения в течение жизни (McHugo et al., 2005). К другим социальным группам, где уровень межличностного насилия значительно выше, чем в целом по населению, относятся женщины – ветераны войн (Skinner et al., 2000; Zinzow, Grubaugh, Monnier, Suffoletta-Maierle, & Frueh, 2007), заключенные мужчины и женщины (Browne, Miller, & Maguin, 1999; Weeks & Widom, 1998), ВИЧ-инфицированные (Whetten et al., 2006) и бездомные женщины (Browne & Bassuk, 1997; Zugazaga, 2004).

Посттравматическое стрессовое расстройство – наиболее типичное расстройство, обусловленное психической травмой и насилием (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). ПТСР возникает после события, сопровождающегося серьезной угрозой телесных повреждений или смерти и вызывающего субъективные чувства страха, бессилия и ужаса. Симптомы ПТСР делятся на три группы: 1) повторное переживание травмы в виде навязчивых мыслей, снов или флешбэков; 2) избегание раздражителей, связанных с травмой, а также общее эмоциональное «онемение» и 3) повышенная возбудимость, проявляющаяся в виде чрезмерной бдительности, повышенного старт-рефлекса, высокой раздражительности. Изначально диагностическая категория была основана на данных ветеранов войн, жертв изнасилования, а также переживших заключение в концлагере. Позже было подтверждено, ПТСР возникает после переживания самых разных экстремальных жизненных событий (Keane, Marshall, & Taft, 2006). Кроме того, такая классификация подходит для определения психических реакций на сильные стрессоры в различных культурных условиях (Osterman & de Jong, 2007).

Признание существования ПТСР стало важным шагом в развитии диагностики и лечения людей, переживших психическую травму. Однако ПТСР в его нынешнем понимании не вполне отвечает диапазону и сложности проблем, о которых часто заявляют жертвы продолжительного и/или неоднократного межличностного насилия (Briere & Jordan, 2004; Ford & Courtois, 2009; Herman, 1992a; van der Kolk, 1996). Эти жертвы, как женщины, так и мужчины, часто испытывают симптомы ряда других диагнозов, помимо ПТСР, включая аффективные расстройства (Koss, Bailey, & Yuan, 2003; Neria et al., 2008), прочие тревожные расстройства (David, Giron, & Mellman, 1995; Zlotnick et al., 2008), расстройства пищевого поведения (de Groot & Rodin, 1999; Wonderlich et al., 2001), зависимость от алкоголя и наркотиков (Dube et al., 2003; Najavits, Weiss, & Shaw, 1997), диссоциацию (Chu & Dill, 1990; Putnam, Guroff, Silberman, Barban, & Post, 1986), соматизацию и конверсионные расстройства (Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Naring, & Moene, 2002; Stein et al., 2004), половую дисфункцию (Courtois, 1997; Sarwer & Durlak, 1996), расстройства личности (Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Ogata, Silk, & Goodrich, 1990; Westen, Ludolf, & Misle, 1990).

Продолжительное и неоднократное межличностное насилие, в особенности жестокое обращение с детьми, связано с высоким риском самоповреждения и суицидального поведения (Boudewyn & Liem, 1995; Briere & Runtz, 1993; Dube et al., 2001; van der Kolk, Perry, & Herman, 1991). Кроме того, повышенная вероятность попыток самоубийства существует среди жертв домашнего насилия (McCauley et al., 1995; Thompson et al., 1999). Физическое или сексуальное насилие в детстве – серьезный фактор, предопределяющий повторную виктимность во взрослом возрасте (Classen, Palesh, & Aggarwal, 2005; Coid et al., 2001; Rich, Combs-Lane, Resnick, & Kilpatrick, 2004). Жертвы хронического межличностного насилия также более подвержены различным проблемам с физическим здоровьем (Leserman, 2005; Romans, Belaise, Martin, Morris, & Raffi, 2002; Walker et al., 1999).

Эти данные вкупе с многочисленными клиническими наблюдениями позволили расширить представления о последствиях длительного и неоднократного межличностного насилия в долгосрочной перспективе. Джудит Герман (Herman, 1992) сформулировала понятие комплексного ПТСР для обозначения трех серьезных проявлений, которые часто упоминаются в литературе и которые наблюдаются в клинической практике, но не могут быть выражены простым диагнозом ПТСР. Во-первых, эти люди страдают от комплексных, устойчивых симптомов, чаще всего – соматизации, диссоциации и аффективной дисрегуляции (van der Kolk et al., 1996). Во-вторых, наблюдаются характерные изменения личности, в том числе сложности в отношениях, нарушения самоидентификации. В-третьих, они оказываются менее защищенными от повторного причинения вреда – со стороны других людей или даже самих себя.

Исследователи (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, and Spinazzola, 2005) предложили ввести понятие «неуточненное психическое расстройство, связанное с экстремельным стрессом» для обобщения разнообразной симптоматики, обусловленной хронической межличностной травмой.

Сюда относятся нарушения в следующих сферах:

1) регуляция аффекта и импульсов (склонность к самоповреждению, самоубийству, рискованное поведение);

2) внимательность и осознанность (так называемая диссоциация);

3) биологическая саморегуляция (так называемая соматизация – хроническая боль, конверсионные расстройства);

4) восприятие себя (чувство неполноценности, стыд);

5) представления об обидчике (идеализация, формирование искаженных убеждений);

6) отношения с окружающими (трудности с доверием, повторная виктимизация);

7) системы смыслов (чувства отчаяния, утрата твердых убеждений).

Опытные исследования, проводившиеся во время подготовки четвертого издания «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», подтвердили, что возникновение неуточненных психических расстройств, связанных с экстремальным стрессом сопряжено с ранним переживанием межличностной травмы, малым возрастом жертвы и длительностью воздействия травмирующих событий. Было установлено, что перечисленные симптомы проявляются в дополнение к ПТСР и в большей степени связаны с обращением за профессиональной помощью, чем непосредственно ПТСР (van der Kolk et al., 2005). Исследования с данными о гражданских и военных подтвердили, что неуточненные психические расстройства, связанные с экстремальным стрессом, чаще всего возникают после переживания травмы в раннем детстве (когда у ребенка формируется большое количество собственных способностей) и в результате межличностного насилия (Ford & Courtois, 2009). В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) симптомы комплексного ПТСР указаны как признаки, сопутствующие ПТСР. В настоящее время ведутся споры о том, как наилучшим образом определить устойчивые последствия хронической межличностной травмы в пятом издании руководства (2013 год).