Джорджио Нардонэ – Подростковая анорексия. Эффективная и результативная терапия расстройств пищевого поведения (страница 3)

В то же время мы изучали важность терапевтической работы над искажённым эстетическим восприятием пациенток. Мы использовали вызывающий эмоции образ тела, которое «прекрасно в стройности и безобразно в сухости», чтобы создать отвержение к чрезмерной потере веса. Это позволило пациенткам изменить взгляд на себя и уменьшить эффект «деформирующих увеличивающих линз», характерный для анорексического расстройства. Таким образом, даже пациентки с тяжёлой формой анорексии начинали есть и воспринимать себя всё более правильно, восстанавливая чувство удовольствия от еды и от самих себя, а также чувство собственной желанности.

И в этом случае эффективность терапии оказалась весьма воодушевляющей и превосходящей результаты, полученные при использовании других терапевтических подходов.

С тех пор тысячи пациентов со всей Италии приезжали в Ареццо, чтобы справиться с их расстройствами пищевого поведения. Постоянное расширение нашего клинического опыта позволило нам оценивать разработанные терапевтические методы и совершенствовать их применение, чтобы повысить их эффективность. Итогом нашей работы стало то, что предлагаемый в данной книге вид терапии в большинстве случаев даёт наиболее удовлетворительные результаты. Фактически, эффективность составляет более 80 %, а продолжительность лечения обычно не превышает двадцати сеансов, которые включают отсроченное наблюдение на протяжении около двух лет после излечения расстройства. Не следует недооценивать и такой аспект: исчезновение расстройства происходит в течение десяти сеансов, что занимает от трёх до шести месяцев (Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2010; Castelnuovo et al. 2013; Gibson, 2015; Gibson et al., 2016). Улучшения можно заметить уже в первые недели лечения, что позволяет избежать значительного риска для здоровья пациентов.

Прошло 15 лет с начала нашего первого проекта по исследованию-вмешательству в отношении анорексии. Более двухсот наших коллег, живущих на разных континентах, провели лечение огромного количества пациентов с анорексией. Однако же в последнее время мы столкнулись с дальнейшей эволюцией патологии, в частности с тем, что она становится всё более ранней (данные Итальянского национального института здравоохранения) в плане возникновения и мутации в расстройства вызываемой рвоты (vomiting) и неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), часто связанных с самоповреждающим поведением (Nardone, Selekman, 2011). Появление анорексии наблюдается в более раннем возрасте, чем прежде, и проблема усугубляется быстрее. Патология развивается в течение нескольких месяцев, с потерей 10–15 килограммов за два-три месяца и развитием других опасных симптомов, особенно рвоты. Достаточно сказать, что возраст начала заболевания сегодня составляет от 11 до 12 лет, в то время как ранее средний возраст составлял 14–15 лет. Кроме того, Итальянское общество педиатрии (2016) отмечает тревожную тенденцию к ограничению в еде уже в возрасте 8 лет, особенно у девочек. Затем переход от ограничительной фазы расстройства к компульсивной происходит гораздо быстрее, чем в прошлом. Следует отметить, что привычные этапы заболевания как бы пропускаются, и среди симптомов ограничительного расстройства питания всё чаще появляются акты самоповреждающего поведения, такие как нанесение порезов, ожоги и расцарапывание кожи до повреждений. Это означает, что подростковая анорексия стала более сложным расстройством и уже в подростковом периоде таит в себе характеристики, свойственные расстройствам пищевого поведения, имеющим продолжительное течение. Даже в международной научной литературе это специфическое расстройство отличают от анорексии взрослых, в основном из-за того, что оно требует иного терапевтического лечения (Bryant-Waugh, 2009; Hay, McDermott, 2009; LeGrange et al., 2003; Lock, 2002; Royal College of Psychiatrists, 2000).

Современная эволюция моделей семейного взаимодействия (Нардонэ и др., 2022) в сторону чрезмерной заботы и вседозволенности, характерной для динамики отношений между родителями и детьми, вызывает рост числа семей, ставших заложниками расстройства пищевого поведения собственной дочери. В подобных ситуациях наблюдается почти полная неспособность семьи справиться с проблемой; неспособность, которая в конечном итоге принимает форму амбивалентного соучастия, подпитывающего патологическое явление, а не редуцирующего его.

Требуется уделять больше внимания ранним проявлениям расстройства пищевого поведения, которые следует рассматривать не только как возможных предвестников более серьёзных расстройств, развивающихся в последующие возрастные периоды. Необходимо подходить к ним как к полноценно структурированным клиническим расстройствам, требующим специального разработанного терапевтического вмешательства. В действительности недооценка ситуации со стороны семьи или медицинских работников часто и очень быстро приводит к хронизации расстройства. Сегодня нередко можно наблюдать 18-летних молодых людей с длительным течением расстройства пищевого поведения, структурированным как настоящий патологический гомеостаз, с упорным сопротивлением терапевтическим изменениям, которое делает подростковую анорексию похожей на более известную хроническую анорексию «ветеранов» расстройства гораздо более старшего возраста.

Как уже говорилось – и это стоит повторить – возникновение и развитие патологии резко ускорилось, представляя исследователям и психотерапевтам более серьёзную картину реальности, чем это было в предыдущие десятилетия. Действительно, за очень короткое время могут создаться трагические условия. Речь идёт не только о смертности, но и о сопутствующих заболеваниях, превращении патологии в хроническое заболевание и жизни в плену нервной анорексии.

В следующих главах мы постараемся показать, что, несмотря на эти безусловно неутешительные эмпирические данные, терапевтическое решение может быть быстрым, способным в короткий срок избавить пациента от опасной симптоматики и эффективно создать психологический баланс, который предотвратит рецидивы расстройства. Это возможно при условии, что вмешательство будет направлено на взаимодействующие факторы, вовлеченные в патологию: от изменённого восприятия, которое порождает искажённые поведенческие, эмоциональные и когнитивные реакции, до взаимодействий внутри семьи, способствующих возникновению и поддержанию расстройства.

Именно для того, чтобы оценить знания и терапевтические методы лечения современной подростковой анорексии, в 2013 году мы с Камилло Лориедо провели семинар, где сравнили наши методы работы. Камилло Лориедо – один из крупнейших исследователей в области расстройств пищевого поведения, директор Центра передового опыта по лечению расстройств пищевого поведения (DCA), куда госпитализируют пациентов в состоянии угрозы жизни. И мы оба, и присутствующие на семинаре коллеги с удивлением обнаружили, что мы согласны почти во всех аспектах терапевтического лечения подростковой анорексии несмотря на то, что контекст госпитализации и амбулаторной психотерапии заметно отличаются. Первоначальные терапевтические цели и стратегии их достижения оказались не такими уж разными.

Читатель должен знать, что обычно тема расстройств пищевого поведения вызывает постоянные споры, часто весьма ожесточённые, как в теоретической части, так и в сфере практического применения. Однако же, когда целью является скорейшее избавление от расстройства, пути тех, кто реально работает с наиболее тяжёлыми случаями, как правило, сходятся, указывая на некоторые общие терапевтические факторы, необходимые для успешного лечения (Biondi, Loriedo, 20011; Vanderlinden, 2001; Nardone, 2003; Nardone, Selekman, 2011; Le Grange et al., 2010; Lock et al. 2010; Russell et al., 1987; Robin et al., 1994, 1999; Ball, Mitchell, 2004). Эти факторы, которые также подтверждены международными научными исследованиями (The Royal Austrialian and New Zeland College of Psychiatrists, 2014), были чётко обозначены и в ходе исследования-вмешательства, которое мы проводили в течение последних шести лет в отношении этой специфической патологии в Центре Стратегической Терапии в Ареццо. Предлагаем читателю рассмотреть их подробнее.

Терапевтические факторы

• Роль родителей: родители играют фундаментальную роль в терапевтическом лечении. Они должны изменить своё отношение и поведение, иногда радикально. Им нужно перестать быть «манипуляторами, которыми манипулирует их дочь», и вместо этого занять позицию, которую она не ожидала. Терапия, основанная на семейном взаимодействии (Family Based Treatment), представленная ЛаГранжем и его коллегами (2010), повторяет опыт больницы Maudsen Hospital, где родители превращались из соучастников патологии в ко-терапевтов для своей дочери. Эта терапевтическая техника доказала свою эффективность для лечения подростковой анорексии. Она включает в себя, например, такой приём: родители остаются за столом вместе с дочерью до тех пор, пока она не съест согласованное количество еды. Они не принуждают её, но при этом долгое время спокойно и решительно ожидают, пока она доест. Этот метод доказал свою высокую эффективность, став научно обоснованной техникой. На уровне коммуникации родители должны разрушить двойную ловушку, характерную для отношений с дочерью, страдающей анорексией: «Если ты меня любишь, разреши мне не есть… до самой смерти». Заменой этой ловушке становится ответ: «Даже если бы я этого хотел, я не могу это сделать. Я не могу разрешить тебе не есть, потому что в таком случае я стану ответственным за ущерб твоему здоровью или за твою смерть. Поэтому извини меня, но я должен сделать то, что мне порекомендовали». В этом случае именно дочь-манипулятор становится «заложником, которым манипулируют родители» Они, в силу своей роли, обязаны помешать ей осуществить её зловещий замысел, иначе они стали бы виновными в его осуществлении.