Джонатан Садовски – Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни (страница 4)

По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессия в настоящее время – впервые в истории – стала основной нагрузкой на здравоохранение[13]. Согласно ВОЗ, во всем мире насчитывается более трехсот миллионов людей, страдающих депрессией; с 2005 по 2015 годы их число выросло на восемнадцать процентов. В период между 2011 и 2014 годами один из девяти американцев хотя бы раз принимал антидепрессанты[14]. Многие делали это, чтобы бороться с другими проблемами: бессонницей или болевым синдромом, – но и количество диагностированных депрессий росло как снежный ком.

Однако неясно, что стало причиной столь масштабного увеличения количества диагнозов. Действительно ли в мире стало больше страдающих депрессией? Если да, что же послужило причиной эпидемии? А может, врачи просто чаще стали распознавать депрессию? Если это так, то специалисты обнаруживают существующие случаи, или они изменили критерии диагностики? Или же, поскольку термин у всех на слуху, он стал влиять на то, как люди относятся к психическому стрессу – будь то глубокая скорбь или умеренная печаль? Как влияет на количество диагнозов само существование антидепрессантов? Все эти вопросы остаются без однозначного ответа, и мы можем сказать лишь одно: подсчет страдающих депрессией – это очень сложная задача.

У каждого из возможных объяснений есть сторонники и аргументы. Те, кто полагает, что депрессия стала встречаться чаще, указывают на то, что современный мир – отчужденное, полное стрессов место: имущественное расслоение, насилие и виртуальная изоляция, порожденная развитием социальных сетей[15]. Однако стал ли мир более отстраненным или депрессивным, чем был семьдесят пять или сто двадцать пять лет назад, – не совсем ясно. Уровень диагностики депрессии во время мировых войн, засилья западного империализма, расовой сегрегации и холокоста был ниже. Социологи начала XX века наперебой жаловались на то, каким изолированным стало современное урбанизированное общество. А философия той эпохи изощренно аргументировала утверждения о бессмысленности и бесцельности жизни.

Так что, вероятнее всего, мы наблюдаем не рост числа депрессий, а увеличение количества тех состояний, которые мы стали называть депрессией. Обычно к этой точке зрения прилагается критика фармацевтической индустрии, которая черпает выгоду в как можно более широком диагностировании депрессии. Но каким бы заманчивым ни казался этот аргумент, необходимо учитывать, что до наступления эпохи роста количества диагностированных специалисты по психическому здоровью ратовали за улучшение качества диагностики депрессии – болезни, выявляемой, по их мнению, недостаточно часто, и наносящей ужасный (и бессмысленный) урон людским страданиям[16]. С их точки зрения, истинные масштабы заболевания, которое имело место с давних пор, начали осознаваться только сейчас. Они призывали выявлять депрессию намного раньше, чем фармацевтические компании принялись зарабатывать деньги на продажах популярных антидепрессантов.

Систематизируя вышесказанное, можно утверждать: если какая-то болезнь стала выявляться чаще, чем прежде, этому есть три вероятных объяснения. Первое – то, что эпидемиологи называют приростом истинной заболеваемости: действительное увеличение числа заболевших. Второе – улучшение выявляемости. Если при подсчете страдающих той или иной болезнью считать тех, кто обратился к врачам, в результате выйдет лишь число обратившихся за медицинской помощью. Если опрашивать всех поголовно, данные выйдут более точными. Выявляемость станет лучше и в случае, если врачи и граждане будут демонстрировать большую осведомленность о заболевании, благодаря которой к специалистам обратятся больше людей. Но что, если изменился сам предмет подсчета? Это и есть третье объяснение – диагностический сдвиг. Диагноз теперь охватывает и те стрессовые состояния, которые раньше объяснялись иными болезнями, а может, и вовсе не считались таковыми. В спорах на предмет психического здоровья все три вероятных объяснения принято считать конкурирующими, – однако в каждом конкретном случае могут быть правдивы два объяснения, а то и все три.

Подсчет заболеваемости тем или иным недугом – дело непростое, даже если имеется устоявшееся определение и явные признаки, к примеру, выявляемые при анализе крови. В случае с депрессией задача еще сложнее. Подсчет страдающих депрессией – это сложная задача еще и потому, что трудно дать четкое определение болезни.

Депрессия в медицине является диагностическим термином. Приставка диа означает «отдельно», а гнозис – «знание». Диагностировать – значит выделять, отличать от прочих. В случае с депрессией это оказалось нелегко.

Что такое депрессия?

Немногим известно, что клиническая депрессия – это болезнь, связанная с необычайно угнетенным настроением. Это простое определение таит в себе множество сложностей и разночтений.

Рассмотрим клиническую депрессию, или большое депрессивное расстройство (БДР), в текущем, пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). В данном руководстве БДР – основной диагноз для депрессивной болезни, хотя симптомы депрессии встречаются и при других расстройствах. Но DSM-5 не является истиной в последней инстанции при определении того, что же такое депрессия. Потому что, если судить по прошлому опыту, критерии определения и симптомы депрессии будут меняться. Положения DSM-5 уже вызывают разногласия. Многие исследователи и практикующие специалисты считают, что БДР включает слишком много подтипов депрессии[17]. Согласно одному из новейших учебников, «ни один практик или эксперт не считает БДР единой „болезнью“»[18]. Более точное определение болезни означает более эффективный план лечения. Однако в настоящее время не существует общепризнанной детальной классификации[19]. DSM-5 предписывает ставить диагноз БДР, если хотя бы пять из девяти симптомов сохраняются в течение двух недель. Вот эти девять симптомов:

1. Подавленное настроение большую часть дня, почти ежедневно.

2. Ощутимое уменьшение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов ежедневной активности.

3. Значительная потеря веса без диет или набор веса; отсутствие аппетита или чрезмерный аппетит почти каждый день.

4. Изменение количества сна в течение дня – слишком мало или слишком много.

5. Замедление мышления и уменьшение физической активности (наблюдаемые другими, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности).

6. Усталость и упадок сил почти каждый день.

7. Чувство собственной никчемности или чрезмерной и незаслуженной вины почти каждый день.

8. Снижение способности к умственной деятельности и концентрации, а также нерешительность, присутствующие почти каждый день.

9. Постоянные мысли о смерти, суицидальные размышления без четкого плана, попытка самоубийства или конкретный план свести счеты с жизнью.

Для постановки диагноза у пациента должен присутствовать любой из первых двух перечисленных симптомов, а если в совокупности с одним из них отмечаются еще четыре симптома, то наличие всех остальных не требуется. В руководстве также говорится, что симптомы должны доставлять максимальный дискомфорт или вызывать ухудшение самочувствия, а также не быть вызванными психотропными веществами или иной болезнью.

Время – ключевой фактор. Для постановки диагноза симптомы должны быть продолжительными. Но приведенный срок выбран весьма субъективно. Я не хочу сказать, что авторы руководства заблуждались, устанавливая определенное время. Потому что требовалось установить хоть какой-то временной промежуток, иначе люди начнут ставить себе диагноз из-за плохого настроения и потери аппетита в течение пары часов из-за очередного твита президента. (Со мной иногда такое бывает.) Однако точное время продолжительности симптомов не может быть установлено наукой. Возможно, исследователи будущего узнают о депрессии столько, что это позволит объективно оценить требуемое количество времени. Но я в этом сомневаюсь.

Также мы часто задаемся вопросом: а что, если симптомы оправданы некими событиями из жизни? Хотя в современной диагностике это не является фактором, но на протяжении всей истории западной медицины многие определения депрессивного состояния предполагали, что состояние человека должно быть несоизмеримо с его жизненными обстоятельствами[20]. Еще в Древней Греции во времена Гиппократа утверждалось, что меланхолия истинна лишь тогда, когда не является нормальной реакцией на обстоятельства. Несколько веков спустя (в I веке) самобытный врач Аретей Каппадокийский писал, что страдающие меланхолией пациенты «унылы и суровы, расстроены или беспричинно апатичны без очевидного повода»[21]. Классическая работа Фрейда на эту тему начинается с предпосылки о разнице между объяснимым горем и беспричинной меланхолией. В 1976 году один психиатр заметил, что депрессия отличается от обыкновенной грусти тем, что «кажется утрированной в сравнении с тем, что ее, предположительно, вызвало»[22]. Так мы подходим к еще одному важному фактору – критерию пропорциональности – чтобы человек мог считаться больным, его настроение и состояние должно быть несоразмерно ситуации, которая его породила. Критерий оставил глубокий след на западных концепциях депрессии как заболевания, пусть даже в настоящее время он перестал использоваться в диагностике. Вероятно и то, что критерий пропорциональности воздействует на время, в течение которого человек обращается за лечением: те, кто переживает потерю и вполне закономерно горюет, не сразу заметят, что с ними что-то не так и им уже требуется медицинская помощь – в отличие от тех, в чьей жизни не происходили травмирующие события. Мы видим отличный пример этому явлению в романе «Американха»: Ифемелу напоминает Уджу: да, она грустит, но разве для этого нет причин? При этом она не добавляет, что, если бы все было хорошо, ее состояние могло было быть депрессией. Хотя это сняло бы с термина обвинения в том, что любую печаль превращают в болезнь. Однако на практике критерий пропорциональности часто оказывается сомнительным. При издании DSM-5 из списка диагностических критериев БДР был удален симптом «исключение тяжелой утраты». В предыдущих изданиях симптомы, появившиеся в такое время, не учитывались при установлении диагноза. Некоторые психиатры обеспокоены тем, что, изъяв этот критерий, справочник относит к болезни нормальную, пусть и трагическую, жизненную ситуацию[23].