Дмитрий Евдокимов – Герпетический кератит: от симптомов до выздоровления (страница 7)

– В случае бактериальной суперинфекции выделения могут стать слизисто-гнойными.

Объективные данные

При биомикроскопии с использованием щелевой лампы можно выявить ключевые признаки HSV-кератита, позволяющие дифференцировать формы заболевания:

– Эпителиальные признаки:

– Дендритные язвы:

– Наиболее характерный признак эпителиального кератита.

– Имеют ветвистую форму с утолщёнными концами, которые часто содержат активные вирусные частицы.

– Хорошо визуализируются при окрашивании флуоресцеином (свечением) или роз-бенгалом.

– Географические язвы:

– Более крупные и неправильные по форме дефекты, возникающие при слиянии дендритных язв.

– Свидетельствуют о прогрессировании эпителиального поражения.

– Субэпителиальные инфильтраты:

– Располагаются под поверхностным слоем роговицы и связаны с иммунным ответом на вирусные антигены.

– Часто наблюдаются при стромальном и смешанном типе кератита.

– Характеризуются помутнением и локальным снижением прозрачности роговицы.

– Кератопреципитаты (KP):

– Мелкие клетки воспалительного инфильтрата, откладывающиеся на эндотелии роговицы.

– Указывают на глубокое поражение роговицы (эндотелиальный кератит).

– Цвет и структура варьируются:

– Свежие KP выглядят мелкими, белыми и мягкими.

– Хронические KP – более крупные, пигментированные и плотные.

– Роговичный отёк:

– Может быть как локализованным (при эндотелиальном кератите), так и диффузным (при тяжёлых формах).

– Сопровождается снижением прозрачности и увеличением толщины роговицы, выявляемой при пахиметрии.

– Сосудистая инвазия (неоваскуляризация):

– Часто наблюдается при хроническом стромальном кератите.

– Новообразованные сосуды врастают в строму роговицы, нарушая её прозрачность.

– Истончение и рубцевание:

– Характерно для тяжёлых и рецидивирующих форм.

– Приводит к структурной деформации роговицы (например, кератоконусу или перфорации).

Дополнительные объективные признаки при осложнениях

– Снижение чувствительности роговицы:

– Часто наблюдается при хронических формах.

– Диагностируется с помощью эстезиометрии.

– Сниженная чувствительность связана с повреждением нервных окончаний, вызванным нейротрофическими эффектами HSV.

– Хроническое воспаление лимба:

– Указывает на вовлечение стволовых клеток эпителия в патологический процесс.

– Проявляется в виде гиперемии и инфильтрации окружающих роговицу тканей.

Дифференциальные признаки

– Эпителиальный кератит:

– Основной вирусный компонент.

– Преобладает дендритная или географическая язва.

– Стромальный кератит:

– Иммунное поражение с наличием инфильтратов в строме.

– Часто ассоциируется с неоваскуляризацией.

– Эндотелиальный кератит:

– Локальный роговичный отёк и наличие кератопреципитатов на эндотелии.

– Минимальные эпителиальные изменения.

– Метагерпетический кератит:

– Наличие хронического дефекта эпителия с уменьшенной регенерацией и васкуляризацией.

Практическое значение

Точная интерпретация жалоб и объективных данных позволяет не только быстро диагностировать HSV-кератит, но и определить его форму. Это особенно важно для выбора терапии, поскольку разные клинические проявления требуют различных подходов к лечению.

Дифференциальная диагностика HSV-кератита

Дифференциальная диагностика герпетического кератита (HSV-кератита) играет ключевую роль в своевременном выборе правильной тактики лечения, поскольку несколько различных инфекционных агентов могут проявляться схожими клиническими признаками. Важнейшими задачами являются различие HSV-кератита от других вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, а также от аутоиммунных заболеваний.

1. HSV-кератит vs. VZV-кератит

Varicella-Zoster Virus (VZV), вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая, также является герпесвирусом, но вызывает несколько отличающиеся по клиническим проявлениям формы кератита по сравнению с HSV. Дифференциация между этими двумя инфекциями требует внимательного анализа клинической картины и лабораторных данных.

Клинические отличия:

– Локализация поражения:

– HSV: может поражать как один глаз, так и оба глаза, при этом чаще всего поражается центральная и периферическая роговица.

– VZV: В основном наблюдается одностороннее поражение, и чаще всего вовлекаются боковые участки роговицы. Зачастую VZV-кератит ассоциирован с герпетическим дерматитом в виде пузырьков, часто в области глазного нерва.

– Характер поражений:

– HSV: характерны дендритные или географические язвы, а также субэпителиальные инфильтраты.

– VZV: характеризуется более выраженным инфильтратом в строме, который может быть некротическим и часто сопровождается выраженной неоваскуляризацией.

– Сопутствующие симптомы:

– HSV: Отсутствие значительного кожного воспаления (в отличие от VZV), отсутствие пузырьков на коже. Пациенты могут не иметь кожных проявлений, если это рецидив герпеса.