Денис Окань – CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3 (страница 8)

Второй пилот лишь недавно ввелся в строй, до этого много лет прослужил в армии.

Существует множество методик борьбы с ошибками. Стандартные процедуры, применение карт контрольных проверок, разработка и внедрение различных систем самолета – все это направлено на минимизацию или распознание ошибок, на борьбу с их последствиями.

Во втором примере, приземлившись, экипаж пробил те самые ломтики пресловутого швейцарского сыра. То есть сумел обойти вообще все степени защиты, кроме последнего – самолет сконструирован так, что может безопасно совершить посадку и с закрылками 25 (и любым другим), благо что скорость в глиссаде была изначально завышена и экипажу, с точки зрения простого пилотирования, не пришлось делать ничего, что отличалось бы от повседневного кручения штурвалом.

Может ли такое произойти в такой овеянной героическими мифами отрасли как гражданская авиация? Увы, да. Ведь произошло же.

Что интересно, если в первом случае КВС намеренно пошел на нарушение (а второй пилот в силу своего опыта и характера не смог противостоять), то во втором примере экипаж допустил череду всего лишь… ошибок – ненамеренных отклонений. Сначала не смог качественно рассчитать и выполнить снижение, создав избыток высоты и скорости, а также дефицит времени, что привело к повышению нагрузки, почему экипаж и забыл выполнить чек-лист. Затем, когда все уже вроде устаканилось, экипаж не распознал, что ему верещит система – ошибка, основанная на знаниях. Не знал командир и того, что такой заход по определению считается нестабилизированным и требует ухода на второй круг – тоже ошибка, связанная со знанием. Второй пилот – опять же, не очень опытный, – знал, пробовал, но не смог донести до авторитарного, командира. Он еще со времен службы в армии усвоил, что командир всегда прав.

Имеет ли пилот право на такие ошибки?

Без вариантов – нет!

Такие ошибки – признак недоученности. Для авиакомпании это звоночек, причем очень громкий!

В прошлой части мы уже говорили о том, что CRM – это не демократия. Если экипаж демонстрирует подобные пробелы в знаниях, как в этом полете, и такое поведение, как КВС первого экипажа, то это однозначно говорит о том, что в системе что-то идет не так. Экипаж от полетов должен быть отстранен для доведения пилотов до соответствия, ну а большие руководители должны задуматься: как же так получилось, что данный КВС стал инструктором, и почему второй пилот продемонстрировал недостаточные технические и нетехнические навыки.

Поведение КВС в первом случае тянуло на увольнение – и он оказался бы за бортом с волчьим билетом, будь то серьезная зарубежная авиакомпания. В условиях российской душевности этот случай был ему… прощен. В качестве мер последовали лишь беседа с командиром летного отряда и лишение премии (незначительное снижение заработной платы) по совершенно другому поводу. Он продолжил работу командиром и вскоре привез еще несколько удивительных, непонятных, малообъяснимых с точки зрения разума инцидентов. И лишь потом авиакомпания смогла с ним расстаться. И то суд его дважды восстанавливал, прежде чем он после очередного (!) происшествия ушел по собственному желанию.

Что касается второго КВС – он был переведен из штатных пилотов-инструкторов в рядовые, а после очередного удивительного события был уволен по собственному желанию. В дальнейшем он немного еще полетал, затем вышел на пенсию и продолжил работать инструктором на тренажере в одном из учебных центров. Мне доводилось работать с пилотами, у которых он преподавал.

Да, CRM – не демократия. К сожалению, умеющие рычать по пустякам летные руководители, становятся «добряками», когда событие тянет на серьезный инцидент. Объяснение этому простое – за инцидент обязаны спросить с руководителя, поэтому он мотивирован не выносить подобный мусор из избы. К еще большему сожалению – увольнение не означает каких-либо качественных изменений. Во всех случаях пилоты не сделали никаких выводов, кроме того, что они молодцы, а все вокруг негодяи.

Что позволяет избегать ошибки?

Важным и отлично зарекомендовавшим себя инструментом, позволяющим на ранних стадиях минимизировать или быстро исправить возникающие в каждом полете рутинные ошибки, является соблюдение принципов CRM: Стандартизации, Коммуникации и Взаимного контроля.

Об этом мы поговорим в будущих частях.

«Спасибо, друг!»

На границе между ошибками и нарушениями позвольте мне чуть-чуть отвлечься и дать замечательно работающий совет по правильному поведению.

Вы, ваш коллега по кабине, ваши общие знания, навыки и опыт, ваш самолет, его системы, установленные процедуры, правила, чек-листы и прочее – это ваши ресурсы, которыми вы управляете для того, чтобы избе-гать ошибки, находить их и исправлять – то есть обеспечивать безопасное выполнение полета.

Но самый главный ваш ресурс – коллега по кабине.

Вернемся к теме «доброго/строгого». Представьте, что вы командир. Если вы рычите на своего второго пилота, подавляя его инициативу, когда он пытается что-то подсказать, раздраженно бросая: «Да я сам знаю!», «Я вижу!», «Не мешай!», – если считаете себя уязвленным за то, что он докладывает о пропуске вами того или иного действия, будьте уверены – его мотивация работать в команде с вами стремится к нулю, а вы потеряли весьма полезный ресурс в лице второго пилота.

Будьте открытым, проявляйте интерес к действиям своего коллеги! Если он вам подсказал, исправил вашу ошибку, то просто скажите: «Спасибо, друг!» – даже если вы «сами знаете» и «сами видите».

Просто скажите «спасибо!»

Вежливое и уважительное отношение – это норма жизни.

Совет командиру

Всегда, когда это возможно, прежде чем принять то или иное решение, поинтересуйтесь мнением второго пилота о ситуации. Это очень простой и действенный способ поднять его мотивацию стать участником вашей команды.

Нарушения

Нарушение – это противоречащие установленным правилам и нормам действия, которые человек делает осознанно, намеренно.

Причинами нарушений могут быть:

a) недоученность пилота;

b) традиции и конформизм;

c) сложность или непонятность процедуры;

d) сложная ситуация, для которой нет правил.

Недоученность пилота

Недоученность (сбой учебного процесса) – человек не знает, как (и почему) надо работать правильно по различным причинам, в том числе и по причине плохого инструкторства. Последнее, на мой взгляд, основная причина и есть. Такое нарушение – это нарушение со стороны Системы, а не конкретного пилота или экипажа.

Как работают инструкторы – так работают все пилоты. Можно иметь прекрасно написанные инструкции, но если инструкторы допускают вольное отношение к ним и вместо процедур применяют практики, то с большой вероятностью пилоты будут работать так же.

Эту проблему необходимо решать на уровне организации управления обучением авиакомпании.

На уровне Системы.

Традиции и конформизм

Если все вокруг привычно нарушают какое-либо правило, то нарушение в сознании человека превращается в норму, которая это правило замещает. Пилот, будучи участником устоявшегося коллектива, имеющего свои писаные и неписаные устои, не является исключением из этого правила. Новичок может вообще не знать о существовании правила и спокойно нарушать, потому что его так научили.

Подобная причина нарушений особенно характерна для замкнутых групп (закрепленных экипажей, эскадрилий и т.п.). В каждой замкнутой группе рождаются свои привычки, методики и мировоззрения, при этом чем больше в авиакомпании подобных замкнутых групп, тем больше пространства для отклонений от норм.

Читай, чем больше закрепленных экипажей, тем больше пространства для разброда и шатания.

Более того, даже если отдельный пилот понимает, что он совершает отклонение от процедур или правил, но видит, что все вокруг делают именно так, он, скорее всего, предпочтет не выделяться и вместе со всеми будет нарушать правила.

Кадр из видео «Тест белая и черная пирамидки»

Потратьте несколько минут своей жизни, посмотрите видео реальных экспериментов, наглядно показывающих, насколько глубоко в людях сидит стремление не выделяться, быть частью коллектива, даже если что-то в этом коллективе выглядит абсолютно абсурдным. В Сети легко найти видео «Тест белая и черная пирамидки» и «Конформизм» – не поленитесь, пожалуйста.

В авиации конформизм очень распространен, что неудивительно – ведь как ни хотели бы нас заменить роботами, мы все еще люди, со всеми характерными особенностями и слабостями.

Пример

Светоотражающие жилеты. Если вы выходите на перрон, вы обязаны его надевать поверх одежды.

Я прекрасно помню время, когда считалось совершенно «не по-пацански» следовать этому правилу – причем знали, что такое правило существует. Над тем, кто решался надеть жилет, откровенно смеялись. Но сегодня едва ли не все соблюдают это правило и ходят в жилетах, это уже никого не смущает, а белой вороной выглядит тот, кто жилет по какой-то причине не надел.

Увы, этому способствовало не внезапное повышение сознательности, а штрафы за нарушение формы одежды на перроне.

Я начал надевать жилет, пожалуй, одним из первых в зеленом «Глобусе» – и да, надо мной смеялись.

Почему я начал это делать?

Был у меня случай в далеком 2008 году. Прилетели в Шарм эль Шейх, а на соседней стоянке стоит Ту-204. Я никогда не был в его кабине и решил сбегать посмотреть.