Дэниел Левитин – Организованный ум (страница 70)

Как думать, как действовать

Когда дело доходит до выбора лучшего варианта лечения, вы в значительной степени действуете по своему усмотрению. Придется собирать информацию и применять четырехпольную таблицу. Решение будет довольно сложным, если есть альтернативы с аналогичными рисками. Отчасти причина в том, что мы сильно отличаемся друг от друга по количеству риска, на который готовы согласиться, и дискомфорту (как психологическому, так и физическому), который готовы терпеть. Эта сторона принятия решений пациентами очень хорошо описана в книге Джерома Групмэна[657] и Памелы Хартцбанд Your Medical Mind («Медицинское мышление»[658]).

Есть ли у вас предубеждения относительно медицины? Они есть у всех. Хартцбанд и Групмэн описывают четыре типа пациентов: минималисты, максималисты, натуралисты и технологи[659]. Минималисты пытаются как можно меньше взаимодействовать с медициной и врачами. Максималисты думают, что любую проблему со здоровьем можно решить с помощью медицины. Натуралисты верят, что организм может исцелить себя сам, возможно, с помощью духовных практик или средств на основе растений. Технологи считают, что всегда есть новые лекарства или процедуры, которые лучше всего, созданного ранее, и именно они будут самыми эффективными.

Все они – представители экстремальных типов; у большинства из нас есть какие-то признаки каждого. Вы можете быть минималистом по отношению к стоматологическим проблемам, но максималистом, если дело касается ботокса и других процедур для «сохранения молодости». Можете быть натуралистом, если речь идет о лечении простуды или гриппа, но технологом, если требуется операция по удалению аппендикса. И все эти признаки взаимодействуют. Безусловно, есть натуралисты-максималисты, у которых дома полки заставлены травами, и технологи-минималисты, которые делают как можно меньше, но если нужно хирургическое вмешательство, попросят новейшую высокотехнологичную лазерную операцию, выполняемую роботом с системой управления на потоковом накопителе мощностью в 1,21 гигаватта. Понимание собственных предубеждений помогает более эффективно подойти к принятию решений и гораздо более продуктивно вести диалог врач – пациент. Вероятно, полезно прямо сказать врачу, к какому из этих типов вы принадлежите.

Однако понимание, как работают вероятности, как выглядят цифры в четырехпольной таблице, всегда полезно и будет доказывать свою ценность снова и снова, независимо от того, к какому типу вы относитесь. Допустим, скажут: если вы примете некое лекарство или пройдете курс лечения, то на 50 % снизите риск заболеть болезнью X. Звучит довольно убедительно. Однако не забывайте про базовые показатели. Вспомните сорокалетнюю женщину, которая размышляла о детях и ей объяснили, что, учитывая ее возраст (байесовский способ подхода к проблеме), вероятность рождения ребенка с определенным врожденным дефектом увеличивается в 5 раз. Предположим, что вероятность младенца с этим же врожденным заболеванием у более молодой женщины была только 1 к 50 000, тогда как у сорокалетней – 1 к 10 000. Это все еще очень низкий шанс. Базовый показатель дефекта довольно редок, так что даже пятикратное увеличение риска, хотя и впечатляет в процентном отношении, не имеет никаких практических последствий. Если это напоминает разговор о статистических махинациях (о которых мы говорили в главе 4), касающихся более низких показателей разводов для людей, познакомившихся в интернете, вы абсолютно правы. Снижение количества разводов на 25 %, с 7 до 5,3 %, ни на что не влияет. Увеличение или уменьшение такого рода риска может пройти тесты статистической значимости (в основном это представляет интерес для исследователей), но до сих пор не имеет никакого реального значения.

В другой ситуации, если вы столкнулись c вероятностью 80 %, что результат обернется катастрофой, и есть возможность снизить это количество на 25 %, то есть до шестидесятипроцентной вероятности, кажется, это стоит сделать: уменьшение на 25 % более значимо в верхней части шкалы. Почти у каждого есть эта черта. Мы знаем это благодаря идеям, разработанным в психологии и поведенческой экономике, известным как теория перспектив и ожидаемая полезность[660]. Для большинства из нас, нерационально принимающих решения, утраты проявляются больше, чем выгоды. Другими словами, боль от потери 100 долларов сильнее, чем удовольствие от выигрыша тех же 100 долларов. Иначе говоря, большинство из нас сделали бы все возможное, чтобы не потерять год жизни, вместо того чтобы получить дополнительный год. Одно из величайших открытий, сделанных Канеманом и Тверски, заключалось в том, что не существует линейной зависимости чувств от разочарования или приобретения. Это означает, что одинаковое количество выигрышей (или потерь) не вызывает равного чувства радости (или печали) – они возникают относительно текущего состояния. Если вы нищий, то получить один доллар очень важно. Если вы миллионер, все совсем иначе.

Есть и другие нелинейные зависимости: предположим, у вас диагностировали конкретное заболевание, и врач рекомендует лечение, которое на 10 % увеличит шансы выздороветь. При росте вероятности на 10 % мы чувствуем себя по-другому, отлично от первоначальных прогнозов на восстановление. Рассмотрим следующие сценарии:

А. Увеличение вероятности выздоровления с 0 до 10 %.

Б. Увеличение вероятности выздоровления с 10 до 20 %.

В. Увеличение вероятности выздоровления с 45 до 55 %.

Г. Увеличение вероятности выздоровления с 90 до 100 %.

Если вы из большинства, то вам наиболее убедительными покажутся сценарии А и Г, а не Б и В. В сценарии А уверенность в смерти меняется на возможность жизни. Это небольшая вероятность, но мы запрограммированы цепляться за жизнь и смотреть на светлую сторону, сталкиваясь с подобным выбором. Сценарий Г меняет возможность смерти на уверенность в жизни[661]. Мы стараемся не упустить возможности А или Г; чтобы решить, стоит ли игра свеч в случаях Б и В, мы хотим получить больше информации.

Наша интуиция недостаточно хорошо рассчитана понимать статистику или принимать рациональные решения в каждом конкретном случае – это основной момент, о котором Даниэль Канеман пишет в книге «Думай медленно… решай быстро»[662],[663]. К примеру, большинство из нас чувствительны к той форме, в которой проблема представлена – как она сформулирована, – настолько, что простые, даже смешные манипуляции могут в значительной степени повлиять на выбор решения и предпочтения[664]. Давайте рассмотрим гипотетические данные о результатах операции в случае онкологического заболевания и облучения. Что бы вы выбрали?

1a. Из 100 человек, перенесших операцию, 90 пережили ее, а 34 прожили еще пять лет.

1б. Из 100 человек, получивших лучевую терапию, все пережили процедуру, а 22 живут более пяти лет.

Если вы выбрали операцию, то принадлежите к большинству – результат через пять лет привлекает гораздо больше, даже когда это противоречит факту, будто непосредственный результат лучше при облучении.

Теперь переформулируем данные и посмотрим на них с точки зрения смертности, а не выживания: что бы вы предпочли?

2a. Из 100 человек, перенесших операцию, 10 умирают во время нее, а 66 – через пять лет.

2б. Из 100 человек, получивших лучевую терапию, ни один не умирает во время лечения, а 78 погибают через пять лет[665].

Две формулировки проблемы (или, можно сказать, обрамление) явно идентичны с математической точки зрения: 10 человек из 100 умирают или 90 человек из 100 выжили. Но психологически они очень отличаются. Люди чаще выбирают операцию в первом случае и облучение во втором. В первой паре сценариев внимание обращено на разницу результатов после пяти лет, где 34 % остались в живых после операции, но только 22 % – после лучевой терапии. Обрамление второй пары сценариев привлекает внимание к разнице в рисках от самой процедуры: облучение снижает вероятность немедленной смерти с 10 до 0 %. Этот эффект обрамления наблюдался не только у пациентов, но и у опытных врачей и бизнесменов, хорошо «заточенных» на восприятие статистических данных.

Другой аспект обрамления – большинство лучше воспринимает изображения, чем сухие цифры[666], что стало одной из причин изменения учебной программы в университетах: сложный материал представлен в виде графических презентаций, а не цифр. Один из опробованных врачами способов помочь пациентам лучше осознать риски заключается в визуальном отображении различных результатов для гипотетической группы из 100 человек. Графические изображения помогают оценить риск и принять правильные решения, потому что видна доля людей в каждой категории[667].

Еще один аспект психологии принятия решений – сожаление. Амос Тверски учил, что неприятием риска движет именно эта мощная психологическая сила. Мы склонны делать выбор, чтобы избежать разочарования, которое может возникнуть из-за неправильного решения, даже если его условия резко отличаются с точки зрения предполагаемой выгоды. Несмотря на то что при прохождении лечения X помощь получат только 10 %, к тому же есть риск побочных эффектов, вы выберете именно его, чтобы в будущем избежать сожаления – в том случае, если вдруг узнаете, что вы были среди 10 % людей, которым оно помогло бы. Эмоциональная цена разочарования может быть огромной. Как говорила женщина, пережившая рак молочной железы: «Мне сказали, что врачи не знают, поможет ли лучевая терапия после операции. Но я все думала: а если онкология вернется, а я не получу облучения? Чувствовала бы себя сумасшедшей».