Ашимов И.А. – Пересадка органов (Биомедицинские и биофилософские проблемы) (страница 13)

Согласно российскому и кыргызскому законам «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в качестве живого донора может выступать только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.]. Кроме того, в соответствии с этим законом донором не может быть человек, не достигший совершеннолетия, как и вообще любой, кто не является дееспособным для того, чтобы дать юридически значимым согласием. Очевидно, в том, что касается получения и использования донорского материала от живых доноров, российское законодательство является весьма жестким [Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантологии (организация, методология, тактика, результаты и перспективы) // Дисс. … докт.мед.наук. – М.-1992.-329 с.].

Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Прежде всего, что значит «умерший донор»? Согласно традиционным критериям, смерть констатируется тогда, когда необратимо прекращают действовать сердце и легкие [Ермолов А.С., Чжао А.В., Погребниченко И.В. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени // Хирургия. – 2002. – №3. – С.48-51]. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Эти вопросы возникли сразу после того, как южноафриканский медик К. Барнард в 1967 г. осуществил первую пересадку сердца. Использование органов от умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти – смерть мозга. Дело в том, что после наступления смерти мозга в течение нескольких дней можно искусственно поддерживать вегетативные функции в организме, в частности, работу сердца, легких, печени и т.д. [Баран Е.Я. Пути повышения эффективности пересадки трупной почки // Автореф. дисс. …докт.мед.наук. – Киев, 1982. – 39 с.].

Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента; с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной. Как бы то ни было, для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.]. Согласно Закону Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст.9), во-первых, изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в том случае, «если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов» [Туйбаев З.А. Танатогенез и танатотерапия пострадавших со «смертью мозга» // Автореф. дисс. …канд.мед.наук. – Бишкек, 2005. – 21 с.].

В 2003 г. нарушение именно этой нормы вменялось в вину медикам одной из московских больниц. Следственные органы сочли, что смерть пациента была констатирована чересчур поспешно. Суд, однако, в конечном счете не согласился с этим и признал медиков невиновными. Во-вторых, при установлении диагноза смерти «в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею». Закон, таким образом, обращает специальное внимание на наличие конфликта интересов между реаниматологами и трансплантологами [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].

Особенно много споров возникает относительно того, как должно устанавливаться согласие потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. В разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается явно выраженное предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли использоваться для трансплантации [Шумаков В.И. Трансплантология: Руководство. – Тула: Mедицина, 1995. – С. 275-280]. Такое согласие фиксируется либо в водительском удостоверении человека, либо в специальном документе – карточке донора. Кроме того, соответствующее разрешение можно получить от родственников умершего. Во втором случае решение об изъятии органов умершего опирается на презумпцию согласия. Если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если, далее, таких возражений не высказывают его родственники, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на донорство органов [Трансплантология в Кыргызстане: проблемы, трудности, перспективы // Сб.НИР под ред.И.А.Ашимова. – Бишкек, 2002. – 194 с.]. Именно такая норма действует в российском и кыргызском законодательствах. В целом, как показывает опыт, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимся на презумпцию несогласия [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].

Недостаток системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных [Ермолов А.С., Чжао А.В., Погребниченко И.В. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени // Хирургия. – 2002. – №3. – С.48-51]. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе – «карточке недонора», которую человек должен постоянно иметь при себе. Неопределенность возникающей в связи с этим ситуации состоит в следующем. С одной стороны, поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом). Поэтому фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса [Тришин В.М., Учваткин В.Г., Жеребцов Ф.К. и др. Органное донорство и трансплантация почек от асистолических доноров и доноров со смертью мозга в Санкт-Петербурге и Ленинградской области // Вест. Трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.14-18].

Нужно понить о том, что, с другой стороны, и сами медики оказываются в уязвимом положении: ведь родственники, узнавшие об изъятии органов умершего уже после того, как оно произошло, вполне могут обратиться в суд. Из-за собственной незащищенности медики зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия органов, рассуждая примерно так: зачем брать на себя какие-то дополнительные обязанности, если можно навлечь на себя серьезные неприятности? [Alexander J.W., Vaughn W.K. The use of “marginal” donors for organ transplantation // Transplantation. – 1990. –V. 50. –P. 992 – 996]. Итак, практика трансплантологии порождает множество очень непростых этических проблем. Среди них такие: – Считаете ли Вы допустимой, и если «да», то при каких условиях, продажу человеком собственных органов? – Какая форма донорства, на Ваш взгляд, более предпочтительна: использование органов от живого либо от умершего донора? – Какая из двух правовых норм – презумпция согласия и презумпция несогласия, – по Вашему мнению, обеспечивает лучшую защиту прав донора? Прав реципиента?

Трансплантология нередко оказывается мишенью для материалов сенсационного и даже скандального характера [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.; Baumgartner W.A. Evaluation and Management of the Heart Donor // «Heart Failure and Transplantation». – 1990. V.4. –N2. – Р.122-129]. Практика трансплантации органов вышла сегодня из узкоэкспериментальных рамок на уровень обычной медицинской отрасли. Своей несоразмерностью этическим христианским ориентациям она небывало увеличивает социальную опасность ошибки, которая может оказаться гибельной для каждого человека и для культуры в целом [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204]. Найти, понять и принять меру в спасении Жизни – это действительно непростая задача разумного отношения к этическим проблемам трансплантации. Но путь разума, и особенно разума нравственного, не исключает, а напротив, предполагает и запреты, и самоограничение. Для религиозной нравственной философии очевидно, что все разумное имеет свои пределы, беспредельны только глупость и безумие [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117].