Антон Владзимирский – Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу (страница 32)

В 1960–1970-х годах с помощью «ТЭК-1» были проведены десятки научных исследований, защищены диссертации в Москве, Иркутске, Минске, Томске, Харькове. Благодаря этому прибору были получены принципиально новые знания о деятельности сердечно-сосудистой системы в норме и при патологии. Результаты применения «радиоэлектрокардиографии» с помощью советского прибора «ТЭК-1» многократно представлялись на Всемирных кардиологических конгрессах.

Метод холтеровского мониторирования является всемирно распространенным стандартом диагностики, дающим отличные результаты. Но иногда и он бывает бесполезен. Дело в том, что приступы аритмии далеко не всегда происходят ежедневно. Пациент мог сутки носить монитор, но приступа в это время попросту не было. Что же делать? Носить на себе кучу электродов и проводов несколько дней неудобно и бессмысленно. И здесь вновь приходится возвращаться к телемедицинскому подходу. Пациенту показан телемониторинг, для которого используется специальный медицинский прибор – электрокардиограф с функцией записи эпизодов (так называемый event-recorder от английского event – событие и record – запись). Такой прибор пациент все время носит с собой, а при возникновении симптомов приступа прикладывает его к грудной клетке на пару минут. Автоматически происходит запись ЭКГ, которая затем транслируется в контакт-центр больницы для расшифровки и диагностики. Передача данных может происходить и автоматически, сразу после фиксации, если в прибор встроена микросхема с SIM-картой (как в мобильном телефоне) или Wi-Fi-модуль. Или пациент может позднее скопировать запись на смартфон или компьютер и передать ее врачу по электронной почте. Таким телемедицинским способом можно «поймать» нарушение ритма, если холтеровское мониторирование оказалось бесполезно.

Event-рекордеры – это одно– или трехканальные электрокардиографы, электроды которых представляют собой металлические пластины, закрепленные на корпусе. То есть пациенту не надо иметь дело с проводами, крепить датчики на руках и ногах. Прибор достаточно приложить к грудной клетке и нажать кнопку «старт», и ЭКГ будет записана и сохранена в цифровом формате.

 Когда диагноз уже известен, пациент прошел определенное лечение в стационаре и выписан домой, необходим регулярный дистанционный контроль ЭКГ. Цель такой процедуры – оценка деятельности сердца, как можно более раннее выявление отклонений и профилактика осложнений, контроль эффективности проводимой медикаментозной терапии.

Основная сложность такого дистанционного контроля ЭКГ состоит в том что подавляющему большинству читателей хоть раз в жизни снимали электрокардиограмму. Наверняка вы помните, что на руки и ноги вам крепили электроды, а еще шесть электродов устанавливали на грудной клетке. Такое расположение датчиков необходимо для правильной фиксации нужных электрических потенциалов сердца. Регистрацию проводят последовательно, используя разные комбинации наложенных электродов: электрические потенциалы сердца фиксируют в 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведениях. Такая ЭКГ называется 12-канальной. Точки прикрепления датчиков и порядок записи ЭКГ выверялись поколениями врачей на протяжении десятилетий. Именно такой способ дает возможность получить наиболее полные и корректные данные о работе сердца. Итак, в условиях больницы снимают 12-канальную ЭКГ, обеспечивающую максимальную диагностическую ценность.

А теперь давайте представим, каким образом больной может сам, в домашних условиях, зафиксировать 12-канальную ЭКГ. Электроды на руки и ноги, 6 – в строго определенных точках на груди, лежа неподвижно включить/выключить аппарат… Легко понять, что без помощника не обойтись. Более того, помощник нужен подготовленный! Неправильно установленные электроды дадут искаженную картину ЭКГ, смысла в которой не будет. Читатель спросит: а как же различные гаджеты, например смарт-часы, которые умеют фиксировать ЭКГ? Все верно, умеют. Помимо 12-канальной, есть еще 1-, 3– или 6-канальная ЭКГ с пропорционально уменьшенным числом электродов и отведений. Различия здесь совершенно однозначны: чем меньше каналов и отведений, тем ниже диагностическая ценность исследования. Поставить уверенный диагноз можно исключительно по 12-канальной ЭКГ, а на 1-канальной можно увидеть только некоторые патологические признаки.

Для дистанционного контроля здоровья в условиях повседневной жизни чаще всего применяется 1– или 3-канальная ЭКГ. Пациент ее фиксирует самостоятельно, используя простой портативный электрокардиограф с минимумом проводов и электродов. Тем не менее этот прибор имеет государственную регистрацию в качестве медицинского изделия.

Соответственно процесс выглядит так:

• в больнице пациент проходит полноценное клиническое обследование (включая 12-канальную ЭКГ), в результате которого устанавливается диагноз и назначается лечение;

• при наличии показаний после выписки пациенту проводится телемониторинг (1– или 3-канальная ЭКГ) для контроля деятельности сердца; при этом врач имеет доступ к архивным медицинским данным пациента, в том числе для сравнения ЭКГ между собой.

При такой схеме в домашних условиях вполне можно пользоваться упрощенным прибором. Ведь диагноз был установлен с применением полноценных методов, он известен врачу, а в архиве есть предыдущие электрокардиограммы, с которыми при необходимости можно сравнить новые. Телемониторинг 1– или 3-канальной ЭКГ позволит вовремя увидеть отрицательную динамику, признаки опасных, угрожающих жизни изменений, причем, возможно, еще до того, как сам пациент почувствует ухудшение своего состояния. Будет возможность своевременно, превентивно оказать нужную медицинскую помощь, скорректировать схему медикаментозного лечения. Тем самым человек будет избавлен от тяжелого состояния, госпитализации, а может быть, и от фатального исхода.

Пользоваться упрощенным прибором гораздо легче, ведь достаточно закрепить на теле пару-тройку электродов. С этим может справиться и сам пациент. А с учетом того, что используются преимущественно отведения от рук и ног, то проблема точного наложения электродов на грудную клетку практически исчезает. Впрочем, точки крепления датчиков зависят от конкретной модели прибора.

Один из самых современных и технологичных приборов для регистрации 1-канальной ЭКГ реализован в виде чехла на смартфон с двумя электродами на задней поверхности. Конечно же, в сам чехол еще встроена нужная электроника. Данные автоматически передаются в мобильное приложение – неотъемлемую часть прибора, – где накапливаются и анализируются. Удобство для пациента здесь приближается к максимальному. По сути, персональный кардиограф теперь всегда может быть под рукой. Чтобы записать и быстро автоматически проанализировать одноканальную ЭКГ здесь и сейчас, достаточно извлечь смартфон, разместить на электродах пальцы обеих рук или приложить электроды к груди (это зависит от конкретной модели устройства). Примечательно, что такие «умные» чехлы уже имеют официальную регистрацию в качестве медицинских изделий в нескольких странах мира; своя модель такого гаджета разработана и зарегистрирована в качестве медицинского изделия и в Российской Федерации.

С технологической точки зрения «умный» чехол – это самый мейнстрим инноваций, но с медицинской – его возможности минимальны. Контроль состояния пациента в условиях повседневной жизни возможен лишь по одноканальной ЭКГ и по частоте пульса. Впрочем, надо отметить и один важный психологический момент – с помощью такого гаджета пациент может в любой момент проверить свою электрокардиограмму и удостовериться, что проблем нет. У лиц с хронической кардиологической патологией очень велико бремя тревожности из-за своего состояния и постоянной угрозы развития критичных состояний. Иногда эта тревожность даже перерастает в настоящую депрессию, требующую специального лечения. Прибор для быстрой и удобной самопроверки ЭКГ позволяет – в определенной мере, конечно, – снизить психологическое напряжение. Прислушиваясь к своему организму, пациент не мучается вопросом: «Началось или нет?» – а просто достает смартфон и быстро проверяет работу своего сердца. «Умным» чехлом можно воспользоваться даже в общественном месте, ведь ЭКГ регистрируется с пальцев, то есть не надо ложиться или снимать одежду. А все результаты отображаются в мобильном приложении и доступны только самому пользователю.

 Постановка диагноза возможна только по 12-канальной ЭКГ. Дистанционный контроль (строго при наличии уже установленного диагноза) может осуществляться по 1– или 3-канальной ЭКГ. Выбор прибора и технологии производится только вместе с лечащим врачом. Помните – на кону жизнь пациента!

В рамках дистанционного контроля помимо классической ЭКГ существует и альтернативная методика – компьютерное измерение микроальтернаций электрокардиограммы и их анализ особым математическим методом (дисперсионного картирования).

На ЭКГ каждое сокращение сердца отображается в виде стандартного комплекса, содержащего 5 основных зубцов. Их обозначают латинскими буквами P, Q, R, S, T. Выделяют несколько промежутков всего комплекса, охватывающих несколько зубцов. Это комплекс QRS, сегмент ST. Указанные зубцы и промежутки – вместе их называют компонентами – наиболее клинически значимы, то есть их отклонения от нормы в первую очередь свидетельствуют о патологии в работе сердца. Некоторые отклонения очень характерны и сохраняются на ЭКГ более или менее постоянно. Тогда диагноз можно поставить достаточно просто и быстро. Но есть минимальная изменчивость направлений, амплитуды и длительности компонентов ЭКГ. К тому же такая изменчивость может происходить не постоянно, а периодически. В силу минимальности и нерегулярности уловить глазом микроальтернации крайне затруднительно, но их клиническая значимость очень высока, поскольку они позволяют достаточно надежно спрогнозировать развитие аритмии или ишемии миокарда. Даже если пациент еще не чувствует ухудшения своего состояния и «грубых» проявлений на ЭКГ тоже нет, но есть мельчайшие признаки приближающейся катастрофы, – вот их-то и находит специальный прибор – кардиовизор, предназначенный для фиксации и анализа микроальтернаций.