Антон Владзимирский – Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу (страница 29)

Самый технически надежный вариант – это система телемониторинга. Физически это тоже мобильное приложение и специальный веб-интерфейс в дополнение к нему. Ключевое отличие от других решений состоит в том, что и приложение, и интерфейс – часть специальной медицинской информационной системы (сертифицированной, защищенной, профессиональной!). Безопасность и конфиденциальность данных в таких системах обеспечивается на высшем уровне. Постоянно накапливаемая база данных (результаты измерений, питание, прием медикаментов, активность и т. д.) анализируется автоматически медицинским персоналом. Пациент постоянно получает нужные оповещения и информационную поддержку. База данных связана с электронной историей болезни, а значит, сохраняется в архиве медицинской организации и остается доступной долгие годы.

Теперь поговорим о том, как данные из глюкометра попадают в электронный дневник. Здесь возможны несколько вариантов:

• ручной ввод;

• передача по кабелю;

• беспроводная передача;

• передача через шлюз;

• подключение через встроенный разъем.

В первом – неэффективном – случае пациент выполняет измерение и полученное значение уровня глюкозы вручную записывает в приложение. Здесь требуется произвести много действий: выполнить измерение, достать и включить смартфон, выбрать и запустить приложение, ввести и сохранить данные… Чем больше действий надо проделать пациенту, тем ниже будет его приверженность к самоконтролю. Второпях человек будет пропускать внесение данных, делать это неточно, с ошибками. А по мере стабилизации уровня глюкозы вообще перестанет заморачиваться, ограничив себя только измерениями: «Если сахар в норме, то зачем его записывать?» При этом данные о питании и приеме медикаментов тоже ведь вносятся вручную, что создает дополнительные сложности и временны́е затраты. Контроль над болезнью будет постепенно утрачиваться.

Второй случай парадоксален. Вроде бы используется цифровая передача данных: глюкометр и смартфон соединяются специальным кабелем. Но приверженность к таким системам еще ниже! Здесь требуется еще больше дополнительных действий, чем при ручном вводе: не забыть всюду носить с собой кабель, после измерения достать кабель, включить его в оба прибора, запустить приложение, дождаться загрузки, отключить оба прибора, спрятать кабель. Очень долго! К тому же, помимо глюкометра и смартфона с собой надо все время носить еще и кабель.

Третий вариант оптимален: данные передаются по беспроводному протоколу (чаще всего это bluetooth или инфракрасный порт). От пациента требуется только выполнить измерение, а глюкометр сам транслирует его результаты в приложение. Минимум действий, при этом дневник ведется точно и аккуратно. Желательно лишь подобрать смартфон с достаточно мощной батареей, чтобы не пришлось все время включать/выключать bluetooth. Именно третий вариант передачи данных обеспечивает максимальное удобство и эффективность при контроле диабета, в том числе благодаря максимальной приверженности пациентов к самоконтролю.

Четвертый вариант комбинирует проводную и беспроводную передачу данных. Некоторые крупные производители медицинской техники предлагают специальные устройства для подключения глюкометров к компьютерам и смартфонам. Такое устройство представляет собой своеобразный шлюз (переходник) для обеспечения совместимости множества моделей анализаторов с различной персональной компьютерной техникой. Если пациент предпочитает использовать электронный дневник, реализованный в виде веб-сайта или персональной электронной медицинской карты, то весьма вероятно, что для передачи данных понадобится такой шлюз. Прежде всего он поможет в тех случаях, когда глюкометр оснащен инфракрасным портом, а компьютер – нет. Тогда шлюз принимает данные от анализатора беспроводным путем и ретранслирует их в компьютер по usb-кабелю. Еще шлюз будет полезен, если пациент использует несколько персональных диагностических приборов данного производителя или часто меняет глюкометры. Таким образом, четвертый вариант применяется в особых случаях.

Существует и еще один вариант подключения глюкометров – через встроенный разъем для наушников или электропитания смартфона. Такие анализаторы имеют специальный штекер – электрический соединитель. Он встроен в корпус и является частью прибора. Технология удобная, но крайне ограниченная: разные модели телефонов имеют разные разъемы. Более того, и у конкретного производителя между поколениями устройств могут быть существенные конструктивные отличия. Так что из-за проблем со стандартизацией технических средств пациент оказывается привязан к одной модели смартфона. Используемость подобных устройств минимальная.

Самый экзотический вариант – глюкометр, встроенный в смартфон. В таком случае оба устройства конструктивно представляют собой одно целое. На корпусе телефона появляется специальный разъем для помещения в него тест-полосок. Обработку данных проводит специальное предустановленное мобильное приложение. «Два в одном» – блестящая идея! С начала 2000-х годов несколько крупнейших компаний-производителей мобильных телефонов предлагали такие устройства. И что же?.. Они остались практически невостребованными. Такой вот парадокс цифровых технологий в медицине: чем сложнее и эксклюзивнее технология, тем реже она применяется. Хорошо иметь прибор «два в одном», удобно, хоть и дорого. А если захочется приобрести следующую модель смартфона?

Дело в том, что производитель не может встраивать глюкометр в каждую новую модель смартфона. С одной стороны, это довольно затратно и сложно технически. А с другой – каждый такой прибор «два в одном» должен быть сертифицирован как медицинское изделие, иначе его нельзя применять ни пациентам, ни врачам. Процедура сертификации сложна и тоже финансово затратна. Таким образом, постоянно изменять новые модели смартфонов, превращая их в глюкометры, производителям оказалось невыгодно. А носить два телефона соглашаются лишь немногие пациенты.

Методически возможны 2 варианта применения цифровых технологий для контроля сахарного диабета:

• самостоятельное ведение электронного дневника (с обеспечением доступности данных из него для врача во время очных приемов или телеконсультаций);

• телемониторинг (длительный дистанционный контроль ряда показателей здоровья уполномоченной медицинской организацией).

В первом случае пациент самостоятельно использует выбранную цифровую технологию для ведения дневника и самоконтроля. Причем технологии (например, тип глюкометра и средство накопления данных – электронная карта или мобильное приложение) могут быть выбраны самим пациентом или рекомендованы врачом. Периодически пациент посещает врача, но в целом он предоставлен самому себе. Множество ежедневных решений о питании, приеме лекарств, активности пациент должен принимать сам, руководствуясь в лучшем случае подсказками хорошего мобильного приложения. Эта ситуация хороша тем, что пациент предпринимает серьезные усилия по контролю болезни. А цифровые технологии ему в этом существенно помогают.

Телемониторинг обеспечивает постоянную медицинскую поддержку. Пациент может получить помощь в принятии решений, рекомендации, врачебные консультации. Данные накапливаются и обрабатываются централизованно и посредством наиболее эффективных технологических решений. Медицинский персонал помогает пациенту не терять мотивацию к контролю. А мы помним, что в случае с хроническими заболеваниями именно снижение приверженности к регулярным измерениям и лечению ведет к тяжелым обострениям и прогрессу болезни. Функции оповещения и информирования обеспечиваются не только автоматикой, но и квалифицированными специалистами, что, конечно же, повышает их качество и значимость для пациента.

Справедливости ради надо сказать, что телемониторинг показан не всем пациентам с сахарным диабетом. Решение об участии в соответствующей программе надо принимать совместно с лечащим врачом. Помним, что каждое средство в медицине имеет свои показания и противопоказания к применению. Иногда телемониторинг может быть просто избыточен, а самоконтроль вполне достаточен. Мы умышленно не перечисляем такие ситуации, так как это решение может быть принято только непосредственно с участием лечащего врача.

Итак, технологических и методических подходов к контролю сахарного диабета посредством цифровых технологий несколько. Но как определить, что технологии работают?

Эффективность контроля болезни может подтвердить врач посредством одного ключевого параметра. Для этого потребуется в лабораторных условиях оценить специальный показатель – гликированный гемоглобин (НвА1с) – средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца (то есть за время жизни красных клеток крови – эритроцитов)

В отличие от однократного измерения уровня глюкозы в крови, данный показатель отражает объем гемоглобина (содержащегося в эритроцитах), необратимо соединенного с молекулами глюкозы. Глюкоза в крови колеблется постоянно на фоне питания, разных видов активности, фазы суток и т. д. А гликированный гемоглобин образуется медленно и сохраняет свой уровень месяцами. НвА1с – это маркер достижения целевых показателей в контроле сахарного диабета.