Антон Родионов – Как читать анализы. Все лабораторные анализы в одной книге (страница 7)

При сахарном диабете нередко страдают почки, поэтому диабетикам очень важен лабораторный контроль за состоянием почек. Как оценивают функцию почек, мы обсудим в следующей главе, а пока я напомню про одно очень важное исследование, которое мы обсуждали в первой книге – «Как прожить без инфаркта и инсульта». Это анализ мочи на микроальбуминурию. При поражении почечного фильтра в мочу начинает попадать глюкоза, белок и другие вещества, которые в норме через фильтр не проходят. Так вот микроальбумин (маленький альбумин) – это самый низкомолекулярный белок, который определяется в моче раньше всего. Тем, кто болеет сахарным диабетом, анализ мочи на микроальбуминурию надо сдавать раз в полгода. При выявлении микроальбуминурии назначают специальные препараты, это наши старые знакомые – ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл и т. д.).

Кстати, а почему глава называется так странно? Почему «сахарное мочеизнурение»? Этим термином в древности и называли ту болезнь, которую мы сегодня зовем диабетом. В стародавние времена только так и могли заподозрить диабет – больной начинал много пить и много мочиться (это естественная попытка организма «сбросить» лишний сахар). Однако я был удивлен, недавно узнав, что кое-где еще диабетикам определяют сахар в моче. Этого делать не нужно уже лет пятнадцать. Давно известно, что почечный порог для глюкозы в моче очень индивидуален и ориентироваться на него совершенно невозможно. В XXI веке для диагностики и оценки компенсации диабета используют только анализы крови на глюкозу и гликированный гемоглобин.

О пользе снижения веса при сахарном диабете 2-го типа человечеству известно очень хорошо, похудение позволяет улучшить компенсацию диабета, а в ряде случаев и уменьшить количество лекарств. Снижение веса не в последнюю очередь достигается повышением физической активности, это тоже совершенно очевидно.

Несколько лет назад один шарлатан (не буду называть фамилию, дабы не создавать ему лишней рекламы) стал активно рекламировать свои курсы физкультуры, которые якобы позволяют отказаться от лечения совсем. Среди прочего этот проходимец обещал даже «снять с инсулина» больных с диабетом 1-го типа, что, как известно, абсолютно смертельно. Рекламу этого метода он разместил в самых крупных газетах, издаваемых миллионными тиражами. Мы с коллегами опубликовали «Открытое письмо к редакторам СМИ», призывая одуматься и не публиковать впредь вещей, которые могут погубить наших пациентов. Редакторы газет наше письмо проигнорировали (понятно, деньги ж не пахнут!), но зато письмо активно разошлось по Интернету. Главный шарлатан на нас обиделся и на своем сайте опубликовал «Список самых глупых врачей России», в котором фигурировали все коллеги, подписавшие это письмо.

Однажды мои студенты, преодолевая смущение, спросили: «Антон Владимирович, а за что вас поместили в «Список самых глупых врачей»? На это я ответил: «Это предмет моей большой гордости. Это значит, что шарлатаны меня всерьез боятся».

Не доверяйте рекламе товаров и услуг, которые публикуют в газетах. За ними могут скрываться сомнительные и даже опасные технологии.

Глава 6

Самый совершенный в мире фильтр

Про почки

Функция почек хорошо известна – это один из двух механизмов выведения продуктов жизнедеятельности в организме. Это совершенно уникальный, потрясающий барьер, имеющий восхитительную систему распознавания «свой–чужой», который, помимо выведения ненужных организму веществ, умеет еще и регулировать артериальное давление и электролитный обмен. В то же время фильтр этот очень чувствительный и хрупкий, и многие хронические болезни приводят к его повреждению. Главные враги почек – это артериальная гипертензия и сахарный диабет. Дальше идут собственно заболевания почек (гломерулонефриты), подагра, прием некоторых лекарственных препаратов и еще пара десятков не очень частых заболеваний.

И вот в один прекрасный день вы задумываетесь, а не проверить ли мне почки? И отправляетесь… конечно, на УЗИ. Сейчас сделаем ультразвук и посмотрим, как они там, родимые, поживают. Правильно? Совершенно неправильно. Дело в том, что ультразвуковое исследование показывает только структуру почек, наличие камней, опухолей, нарушения в мочевыводящей системе и так далее, но совершенно ничего не рассказывает про функцию почек. А для того чтобы оценить функцию почек, нам нужны лабораторные исследования – анализы крови и, конечно, мочи.

Оценить функцию почек довольно несложно. Для этого нужно сделать всего один анализ – определить концентрацию креатинина в крови. Креатинин – это белок, который синтезируется мышечной тканью, обладающий уникальным свойством – он выводится только почками, и никак иначе. Повышение уровня креатинина указывает на снижение выделительной функции почек. Однако только анализа на креатинин нам недостаточно. Даже если креатинин будет нормальный, у пожилых людей функция почек может быть снижена. Поэтому следующим шагом будет определение скорости клубочковой фильтрации. Для этого используются специальные формулы, которые можно найти в Интернете. Просто введите в поисковик фразу «скорость клубочковой фильтрации калькулятор». В формулу нужно ввести собственно уровень креатинина (только не перепутайте единицы измерения), пол и возраст, а в некоторых вариантах еще и расу. Если есть выбор (многие калькуляторы его предлагают), лучше использовать формулы CKD-EPI или MDRD. Формула не очень простая, поэтому на бумажке самостоятельно посчитать не получится. Если вы не можете воспользоваться компьютером, попросите детей-внуков или своего врача. Теперь, когда у нас в руках есть двузначное число – скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мы можем определить стадию хронической болезни почек (объединенный термин, которым в мире называют все почечные осложнения хронических заболеваний) и выбрать стратегию лечения. Итак, смотрим в таблицу.

* ХБП – хроническая болезнь почек, ** СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Два слова в качестве расшифровки тех моментов, которые могут быть не вполне понятными.

Чем ниже скорость клубочковой фильтрации (СКФ), тем хуже, это очевидно. Если СКФ становится <30 мл/ мин, то это уже повод для разговора о подготовке к гемодиализу или пересадке почки (именно эти два метода на медицинском языке называются «заместительная почечная терапия»). А что делать, чтобы до этого дело не дошло? Для этого используется так называемая «стратегия защиты почек (на медицинском языке – нефропротекция). Лекарства, которые защищают почки, вам уже хорошо знакомы. Это средства от гипертонии из групп ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и т. д.) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (валсартан, телмисартан и т. д.), а также статины (аторвастатин). Именно эти три группы препаратов достоверно замедляют поражение почек. К этому надо прибавить нормализацию сахара у диабетиков и уровня мочевой кислоты у больных подагрой.

Зачем нужен азот мочевины, который традиционно определяют все биохимические анализаторы? Нам с вами практически не нужен. Лаборатории делают его по старинке, дополнительной информации он особо не несет, к тому же этот показатель в отличие от креатинина может повышаться после употребления большого количества мясной пищи.

А вот цистатин С – это совсем новый показатель, который отражает функцию почек еще точнее креатинина. Очень может быть, что лет через десять все лаборатории и все врачи будут ориентироваться только на цистатин, но пока это удел крупных научных центров.

При снижении функции почек некоторые препараты могут быть опасны. Особенно это касается анальгетиков, которые мы так любим пить горстями.

Итак, анализ на креатинин и расчет скорости клубочковой фильтрации дают нам очень важную информацию о том, есть ли нарушение выделительной функции почек, но они совершенно не говорят о том, почему это нарушение произошло. Разумеется, подчас диагностика бывает очень сложной, и я совершенно не претендую на создание исчерпывающего справочника по заболеваниям почек, тем не менее давайте сделаем перечень основных причин заболеваний почек и методов их диагностики.

Еще раз напомню, что нередкой причиной нарушения функции может быть бесконтрольный прием лекарств. Особенно это относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (анальгин, диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т. д.), которые все так любят принимать по поводу и без повода. А уж если ваша болезнь действительно требует лечения этими лекарствами, обязательно контролируйте функцию почек.

А теперь несколько слов по поводу общего анализа мочи, который неизменно включается в любое плановое и внеплановое обследование. Прежде всего надо сказать, что для правильного анализа требуется соблюдение от пациента простых, но очень важных правил: для анализа берут утреннюю мочу (сразу после пробуждения), мочу для анализа собирают после проведения гигиенических процедур, посуда для анализа должна быть чисто вымытой.

Я не буду уж очень подробно останавливаться на каждом из показателей этого анализа, расскажу о наиболее важных.

Белок в моче. В норме его быть не должно, в крайнем случае допускается обозначение «следы». Появление белка в моче – серьезный симптом. Это означает, что почечный фильтр поврежден и через него проникают крупные молекулы (а белковые молекулы имеют достаточно большие размеры). Белок в анализе мочи выражают в «промилле» (‰) или в граммах на литр. Если в общем анализе мочи содержание белка превышает 0,3‰ (300 мг/л), это повод для срочного общения с врачом, хотя в принципе даже небольшое повышение белка требует объяснения.