Анатолий Спринц – Психиатрия (страница 7)

Врач направляет свои усилия на лечение больше, чем на профилактику.

Медсестра в большей степени должна направлять свое внимание на профилактику болезни или рецидивов болезни. Наблюдая за семьей, она определяет элементы стресса, могущие ухудшить состояние больных (при той же склонности их к депрессии); обучает пациента уходу за собой (например, при олигофрении) и прививает такие навыки семье. Активно способствует при этом трудоустройству пациентов, что положительно сказывается на болезни.

Врач таким образом подавляет болезнь, в то время как медсестра активизирует здоровые функции.

В развитых странах с отработанным сестринским процессом медсестра (специалист по уходу) входит в состав и является координирующим центром «лечебной команды», включающей, помимо нее, психотерапевта, социального работника, диетолога, специалиста по трудотерапии, арттерапии, наконец, квалифицированного врача, выполняющего консультативные функции.

На Всесоюзном совещании в 1989 г. в Туле было постулировано, что 60 – 80 % врачебной помощи может быть оказано медсестрами. Считается, что медсестра может самостоятельно оказывать помощь в гериатрической психиатрии или в учреждениях для хронических больных, например шизофренией, с давним сроком болезни, не представляющих общественной опасности и в то же время резистентных к применяемым психотропным средствам; за контингентом психоневрологических интернатов.

В дальнейшем рассмотрим сестринский процесс применительно к каждой нозологической единице.

В зарубежной психиатрии рассматриваются многие концептуальные модели сестринского процесса. В отечественном здравоохранении, где сестринский процесс только начинает внедряться, пригодно использование моделей В. Хендерсон и Н. Роупер. В этих моделях, в отличие от прочих, сестринский и врачебный подходы к пациенту взаимоувязаны. В модели В. Хендерсон рассматриваются, как проблемы, нарушения потребностей пациентов. При этом она опирается на учение об иерархии потребностей известного психолога А. Маслоу. У психиатрических пациентов, согласно схеме В. Хендерсон, оказываются нарушенными ряд физиологических потребностей (потребление пищи, сон, секс); кроме того – потребность в безопасном существовании и уважении окружающих, а также социальные потребности, включающие самовыражение.

Концепция Н. Роупер сходна с только что описанной, однако, во главу угла ставятся нарушения не потребностей, а проявлений повседневной жизнедеятельности. Для психиатрических пациентов, согласно ее концепции, первейшее значение имеют проявления безопасности среды (самосохранения), поддержание общения, личной гигиены; способности к работе, досугу и развлечениям, поддержание сексуальной функции и сна.

Для сестринского процесса в психиатрии (как и других сферах медицины) характерны:

– холистический (целостный) подход у пациенту, с учетом как его физических, так и духовно-социальных проблем;

– непременное участие как самого пациента, так и его близких в сестринском процессе;

– непрерывность сестринского процесса, его универсальность – применимость в любом лечебно-профилактическом учреждении;

– строгая стадийность сестринского процесса.

Проведение сестринского процесса требует овладения медсестрой навыками общения, в частности умения слушать пациента, создавать атмосферу сопереживания ему и взаимодоверия.

При обучении студентов в нашей стране излагается пятиэтапная схема сестринского процесса. В США и других странах принята шестиэтапная схема. Есть и другие отличия, на которые следует обратить внимание.

1-й этап сестринского процесса – сбор информации. Применяются и другие термины: «обследование», «оценка», «расценивание». Однако наше обозначение представляется более удачным, так как остальные применимы и к последующим этапам.

В психиатрии, естественно, сбор информации наиболее труден, не сравним с таковым в неврологии или терапии. Сбор информации в психиатрии демонстрирует индивидуальный характер сестринского процесса. На этом этапе медсестре необходимы капитальные навыки в искусстве общения.

Приступая к сбору информации, медсестра должна убедиться, что она располагает достаточным запасом времени, так как пациенты могут «выдавливать» из себя сведения медленно, с трудом или быстро уставать, или использовать в беседе несущественные детали. Иногда приходится переносить окончание беседы на другое время дня (например, на вечер у больных с депрессивным или маниакальным синдромом, а у астенизированных пациентов – на утро). Перечень вопросов медсестра, если она знакома с медицинской документацией, может предварительно обдумать и записать. Результаты беседы непременно подлежат упорядочению, затем документируются – непременно письменно или в виде компьютерных файлов. Информация должна быть предельно понятной и достоверной.

Источники информации делятся на первичные и вторичные.

Первичным источником информации является сам пациент. Вторичными источниками являются сведения, сообщаемые родными и другими близкими людьми, сослуживцами; данные, почерпнутые из медицинской документации.

В психиатрии медсестра чаще пользуется вторичными, чем первичными данными.

Действительно, весьма трудно получить сведения о состоянии здоровья у замкнутого, погруженного в себя больного шизофренией; у пациента с той же болезнью с кататоническим синдромом (обездвиженность, молчание); у пациента, находящегося в состоянии речедвигательного возбуждения; у слабоумного пациента с грубыми расстройствами памяти или не понимающего вопросов. Не всегда способны дать полноценные сведения о себе дети.

Идеально, конечно, использование как первичных, так и вторичных источников информации.

Пример 1. Пациент в депрессивном состоянии указывает на сильную тоску, которая кажется ему сосредоточенной в груди, ощущается физически, однако, суицидные мысли и намерения отрицает. В то же время родные сообщают, что больной часто говорил о самоубийстве, и один раз его застали в попытке самоповешения. О том же свидетельствует и медицинская документация.

Пример 2. Пациент с эпилепсией подробно описывает частоту припадков и те их проявления, которые запоминает. Себя характеризует только с положительной стороны. Однако родные сообщают об имевших место беспричинных колебаниях настроения у пациента со злобностью, и о конфликтах, которые он затевает из-за мелочей.

Пример 3. Пациент с сосудистым заболеванием головного мозга жалуется на ухудшение памяти и раздражительность, постоянное внутреннее беспокойство. Родные дополняют эти сведения указаниями на частые расстройства мозгового кровообращения («обмороки», временные потери движений в одной из конечностей, периодические затруднения речи). То же сообщается в сопроводительных документах.

Кроме первичных и вторичных, источники информации подразделяются на субъективные и объективные.

К субъективным источникам относятся представление пациента о своем собственном состоянии, а также сведения о его здоровье, представляемые родственниками и другими медицинскими работниками (устно или письменно).

Субъективные источники могут друг другу противоречить. Так, пациент с ипохондрическим синдромом может утверждать наличие у него грозного неизлечимого заболевания желудка, в то время как, согласно медицинской документации, патологические изменения у него минимальны или отсутствуют вообще.

Объективные данные – это наблюдения и измерения, получаемые медсестрой во время беседы. Это и поза пациента, и его положение в постели, и выражение лица, и тембр и громкость голоса. Медсестра психиатрического учреждения должна быть физиогномистом и фиксировать по выражению лица состояние грусти, излишнего веселья, апатии, злобности и пр. Обязательно должны быть отмечены и несоответствия эмоционального переживания и выражения, такие как бодрый голос и выражение грусти на лице; или объективные сведения о тоскливости и блуждающая улыбка.

Объективный осмотр, осуществляемый медсестрой, конечно, куда менее объемен, чем врачебный. Он ограничивается исследованием кожи, подкожно-жирового слоя, температуры тела, частоты пульса и дыхания, АД.

В процессе беседы – наблюдения и опроса формируются отношения пациента и медсестры, которые в дальнейшем используются при проведении всего сестринского процесса. В ходе беседы медсестра дает пациенту информацию о лечебном учреждении, консультантах, лечебных препаратах, ему назначенных, о возможном сроке пребывания в стационаре, режиме учреждения.

Хотя каждая беседа при сборе информации индивидуальна, имеется ряд общих правил.

Так, беседа может быть направленной и ненаправленной. Первая проводится, если пациент нуждается в экстренной помощи (в случаях особо плохого самочувствия) или если пациент напряжен или возбужден. Тогда вопросы носят «закрытый» характер, т. е. предусматривают конкретный и однозначный ответ. «Сколько вам лет?», «Как вы переносите (какойто) лекарственный препарат?» и т. п.

При ненаправленной беседе пациенту дается возможность выговориться и изложить свои ощущения, суждения и пр. Вопросы носят открытый характер: «Как вы себя чувствуете?», «Насколько, по-вашему, тяжела ваша болезнь?», «Ощущаете ли вы, что обстановка вокруг вас безопасна?».

Кроме того, различают три стадии беседы: начальную, основную и заключительную. Цель начальной стадии: установление доверительных отношений. Медсестра представляет себя, сопровождая это такими приемами невербального общения, как улыбка и пожатие руки. В процессе беседы допускаются такие приемы, как нежное дотрагивание до пациента или пациентки, одобрительное похлопывание по плечу, но без сексуального подтекста (тем более у душевнобольных пациентов). Используется мягкий тембр голоса. Вопросы носят деликатный характер, без повторов и настойчивости (недопустимы такие выражения, как: «нет, вы все-таки мне объясните, вы обязаны мне это объяснить!»). В то же время допускаются уточняющие вопросы и повторы (например, «вы сказали мне, что вечерами тоска временно отпускает, не так ли?», или «правильно ли я вас поняла, что причиной алкоголизации вы считаете неправильное отношение к вам?»).