Анатолий Левшанков – Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии (страница 6)

Регуляция дыхания осуществляется:

1) центральными хеморецепторами, которые находятся в продолговатом мозге;

2) периферическими хеморецепторами в каротидных тельцах, бифуркации сонных артерий, в аортальных тельцах верхней и нижней поверхностях дуги аорты;

3) рецепторами легких (растяжения, ирритантными, юкстакапиллярными альвеолярных стенок) и прочими рецепторами (верхних дыхательных путей, суставов и мышц, артериальными барорецепторами, болевыми и температурными);

4) центральными регуляторами (варолиев мост и продолговатый мозг);

5) эффекторами (РаСО₂, РаО₂, рН).

Экспресс-оценка и контроль газообмена

Дыхание внешнее можно оценить ориентировочно по следующим клиническим признакам: частоте, объему и ритму дыхания, наличию или отсутствию цианоза, степени участия в дыхании вспомогательных мышц.

Частота дыхания у новорожденного в среднем составляет 40 в минуту, у взрослого человека – 12. Учащение дыхания у взрослого более 24 – показатель неблагополучия газообмена в легких. Частота дыхания может быть снижена при депрессии ЦНС и нарушении проходимости дыхательных путей.

Дыхательный объем составляет около 7 мл/кг, у новорожденного – 12 – 15 мл/кг. У взрослого человека с массой тела 70 кг дыхательный объем составлет около 500 мл, но он может колебаться от 170 до 1000 мл. Поверхностное дыхание даже при увеличенном минутном объеме дыхания может резко уменьшить объем альвеолярной вентиляции в связи с увеличением объема мертвого пространства. Дыхательный объем можно ориентировочно определить по экскурсии грудной клетки, а более точно – с помощью волюмоспирометра (вентилометра).

Ритм дыхания. В норме вдох в 1,5 раза короче выдоха, и дыхательные циклы примерно равны между собой. При выраженном нарушении дыхания появляется периодическое (патологическое) дыхание типа Куссмауля (шумное, учащенное глубокое дыхание без субъективного ощущения удушья), Чейна – Стокса (глубина дыхательных движений постепенно возрастает, затем – снижаетсяиследуетпаузаразличнойпродолжительности),Биота (дыхательные движения постоянной амплитуды внезапно начинаются и внезапно прекращаются).

Минутный объем дыхания () получают путем умножения дыхательного объема на частоту дыхания или измеряют в течение минуты с помощью волюмоспирометра (вентилометра).

Полученный результат сравнивают с должной величиной.

(!) Наиболее объективную оценку о вентиляции, оксигенации и газообмене в легких можно получить с помощью капнографии, пульсокcиметрии и определения газов в крови.

Капнография – один из методов стандарта минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии.

О вентиляции можно судить на основании показателей капнограммы:

1) концентрации (напряжения) углекислого газа в конечно-выдыхаемом воздухе – F_ETCO₂ (P_ETCO₂) (в норме 4,9 – 6,4 об. % или 34 – 44 мм рт. ст.), при гиповентиляции (сниженном объеме альвеолярной вентиляции) увеличивается (гиперкапния) и при гипервентиляции (увеличенном объеме альвеолярной вентиляции) – уменьшается (гипокапния);

2) угла наклона альвеолярного плато – ∠ СО₂ (в норме он составляет 3 – 7°, увеличение его свидетельствует об увеличении неравномерности вентиляции).

Пульсоксиметрия – один из методов стандарта минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии.

Для оценки биомеханики внешнего дыхания с помощью пневмотахографа определяют растяжимость легких и грудной клетки (в норме 0,1 л/см вод. ст.) и резистентность дыхательных путей (в норме у взрослых 1 – 4 см/л ⋅с^– 1, у детей – 5,5).

Оксигенацию в легких можно оценить с помощью пульсоксиметра наосновании степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO₂): в норме 94 – 97 % при дыхании воздухом, снижение ниже 94 % свидетельствует о гипоксемии.

О степени нарушения газообмена в легких судят по величине альвеоло-артериальной разнице напряжения кислорода – (А-а)РО₂ или индексу оксигенации – PaO₂/SaO₂. В норме (А-а)РО₂ при дыхании воздухом равна 10 – 20 мм рт. ст., а при вдыхании чистого кислорода – не более 100. Чем больше нарушен газообмен в легких, тем больше (А-а)РО₂. Для расчета (А-а)РО₂ необходимо знать FiО₂и РаО₂, первую величину определяют с помощью газоанализатора или рассчитывают на основании потока кислорода во вдыхаемой смеси, а вторую определяют при исследовании газов крови с помощью газоанализатора типа микро-Аструпа.

Альвеолярно-артериальная разность РО₂ и РСО₂ зависит от трех факторов: отношения вентиляция – кровоток в легких (вентиляционно-перфузионного отношения), шунта (венозного примешивания) и диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану.

Индекс оксигенации по мере ухудшения газообмена в легких уменьшается. В норме у взрослого человека он более 300 (90/0,21 = 428), при синдроме острого повреждения легких (СОПЛ) – менее 300, а при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ) – менее 200.

Транспорт газов кровью оценивают на основании:

1) количества циркулирующего гемоглобина (определяют по содержанию гемоглобина в крови – в норме 114 – 164 г/л и ОЦК);

2) формыкривойдиссоциацииоксигемоглобина(Р₅₀=26,5мм рт. ст.);

3) минутного объема кровообращения;

4) количества транспортируемых кровью кислорода и углекислого газа.

Газообмен в тканях оценивают на основании отношения лактат/пируват (в норме оно равно 10 – 14, увеличение свидетельствует о нарушении обмена кислорода в тканях), степени увеличения дефицита оснований (ВЕ, в норме ±2,3 ммоль/л) и увеличения PvO₂ (в норме 40 мм рт. ст.).

О газообмене в организме в целом можно судить на основании величин: поглощениякислородатканями(O₂– в норме равно 250 мл/мин); выделения СО₂ (СО₂ – в норме 200 мл/мин); дыхательного коэффициента (R – в норме 0,7 – 0,9) и энергозатрат (в норме в состоянии покоя около 40 ккал/кг в сутки). Эти показатели можно определить с помощью метаболографа.СовременныеаппаратыИВЛ,имеявсвоемкомплектеметаболограф, позволяют осуществлять мониторинг за этими показателями.

Для контроля газообмена у тяжелых больных необходимо строго соблюдать стандарт минимального мониторинга во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии.

Методика забора крови на исследование

Для оценки состояния газообмена исследуют содержание газов артериальной и венозной крови. При этом необходимо строго соблюдать методику забора крови. Кровь должна забираться из артерии при оценке газообмена в легких и дополнительно из вены – в случае наличия нарушения транспорта газов кровью и (или) тканевого газообмена. Игла и шприц для забора крови должны быть гепаринизированы, после забора кровь следует помещать во флакон под слой жидкого вазелинового масла или забирать в специальный гепаринизированный капилляр (или шприц). При этом не должно быть контакта крови с воздухом. Поэтому концы капилляра заклеивают специальной пастой, а иглу шприца закрывают, например, резиновой пробкой. Кровь должны исследовать сразу же после забора. Если это невозможно, она должна помещаться в ледяную воду и исследовать ее нужно не позже, чем через 10 мин. При заборе крови на исследование следует отмечать время забора и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.

Студенты должны знать сущность газообмена, основные механизмы поддержания газообмена организма на его различных этапах, методы и критерии экспресс-оценки и контроля его, методику забора крови на исследование газов крови.

Студенты должны уметь оценивать и осуществлять мониторинг газообмена, регистрировать в анестезиологической карте и карте интенсивной терапии необходимые показатели, проводить профилактику нарушений во время анестезии и интенсивной терапии в объеме своих обязанностей, осуществлять забор проб на исследование газов крови.

Избранные вопросы клинической физиологии: Учебное пособие .

Под ред. проф. А. И. Левшанкова и Б. С. Уварова. – СПб.: ВМедА, 1998. – С. 33 – 69.

Оценка лабораторных данных при проведении анестезии и интенсивной послеоперационной терапии: Учебное пособие / Б. С. Уваров и др. – Л.: ВМедА, 1986. – С. 34 – 50.

Глава 2

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Кислотно-основное состояние (КОС) всех биологических сред – один из важных компонентов гомеостаза организма, характеризующийся концентрацией водородных ионов [Н⁺]. Оно определяет стабильность протекания основных физиологических процессов в организме. Основные биохимические реакции в клеткахивихокружении достигают максимума при определенных значениях активной реакции среды. Концентрация иона Н⁺[Н⁺] поддерживается в очень узком диапазоне (36 – 43нмоль/л, всреднем40нмоль/л, или0,00004ммольН⁺/л). При выходе за пределы ниже 10 и выше 100 нмоль/л происходит необратимая денатурация белковых структур ферментов.

Концепция кислотно-основного состояния, механизмы его поддержания, буферные и физиологические системы

История развития концепции КОС.

И. Соренсен (Sorensen I., 1912) предложил обозначить отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода как водородный показатель рН. Его можно определить по уравнению Гендерсон – Гессельбах (Henderson – Hasselbalch): рН = log [Ка (логарифм константы диссоциации угольной кислоты при 38 °C) + log [Н₂СО₃] / [НСО^–₃] = 6,1 + log 25,0/1,25 = = 6,1 + 1,3 = 7,4. Изменение в любой буферной системе крови связано с превращениями угольной кислоты и иона гидрокарбоната.