Алексей Яковлев – Реабилитация при болезни Паркинсона (страница 13)
По результатам Stefan T. Schwarz при выполнении МРТ головного мозга на аппаратах повышенной мощности (7 Тесла) и разрешающей способности удается обнаружить структурные изменения тканей мозга в центральной зоне substantia nigra, характерные для людей с БП. В ходе наблюдений было выявлено, что у здоровых людей эта область напоминает изображение хвоста ласточки (рис. 15). У пациентов с БП характерное разделение черной субстанции на две доли «ласточкиного хвоста» пропадает. Для проверки своего метода ученые провели 114 сканирований головного мозга с высоким разрешением. В 94% случаев им удалось поставить точный диагноз. Дальнейшие исследования показали, что «ласточкин хвост» (и его отсутствие) можно разглядеть и на аппаратах мощностью 3 Тесла.
Рис. 15. МРТ (3 Тл, SWI) здорового человека, аксиальный срез на уровне нигросомы 1 с увеличением среднего мозга (справа, сверху) и схематическим изображением соответствующих анатомических структур (справа, снизу): 1 – красное ядро, 2 – покрышка среднего мозга, 3 – водопровод, 4 – периводопроводное серое вещество, 5 – медиальная петля, 6 – нигросома 1, 7 – черное вещество, 8 – ножки мозга, 9 – сосцевидное тело, 10 – интерпедикулярная ямка, 11 – зрительная лучистость, 12 – третий желудочек, 13 – височная доля, 14 – мозжечок, 15 – лобная доля [Schwarz S.T et al., 2014].
Транскраниальная сонография.
Транскраниальная сонография (ТКС) относится к новым нейровизуализационным методикам, позволяющим выявлять структурные изменения черной субстанции. ТКС представляет собой ультразвуковое исследование вещества головного мозга в В-режиме. ТКС как метод инструментальной диагностики экстрапирамидных заболеваний получил свое развитие в течение последнего десятилетия в связи с появлением нового поколения ультразвуковых аппаратов (рис. 16) с высоким качеством изображения, которое позволило идентифицировать нейроанатомические структуры небольших размеров, патология которых лежит в основе этих заболеваний.
В 1995 г. G. Becker et al. было опубликовано первое описание применения ТКС у пациентов с БП. В работе был выявлен характерный для БП феномен – гиперэхогенность черной субстанции (ГЧС). На сегодняшний день ГЧС является основным, наиболее надежным и воспроизводимым, ультразвуковым биомаркером БП на всех стадиях заболевания.
Физические принципы ТКС, основанные на отражении УЗ-волн от неоднородных структур, обладающих различным акустическим сопротивлением (В-режим), позволяют выявлять характерные изменения черной субстанции, шва мозга, базальных ганглиев, ядер мозжечка, которые невозможно определить иными нейровизуализационными методами с другими физическими принципами получения изображения.
Рис. 16. Аппарат транскраниальной сонографии.
Преимуществами метода ТКС являются неинвазивность, широкая доступность в клинической практике, короткое время и относительно невысокая стоимость исследования, возможность проведения неограниченного количества исследований без риска для здоровья пациента. Кроме того, ТКС не зависит от двигательной активности пациентов, что особенно важно для больных с экстрапирамидными расстройствами и с гиперкинетической активностью. В связи с этим ТКС представляется перспективным инструментальным методом для скрининга и рутинной диагностики заболеваний.
Исследование выполняется через транстемпоральный доступ при расположении датчика в преаурикулярной области. Структуры ствола мозга, базальные ганглии и желудочки визуализируются в трех стандартизированных плоскостях сканирования. Для этих плоскостей разработаны четкие УЗ-ориентиры и определены углы наклона датчика. Для визуализации структур мозга используется фазированный датчик с частотой 2,5 МГц. Устанавливается глубина 140—160 мм, динамический диапазон 45—50 dB. Яркость и контрастность выставляются индивидуально для каждого конкретного случая. Обследование обычно начинают с аксиальной плоскости, параллельной орбитомеатальной линии (линия от наружного края глаза до наружного слухового отверстия). В этой плоскости средний мозг визуализируется в виде «бабочки», окруженной эхогенными базальными цистернами. В плоскости сканирования среднего мозга оцениваются ипсилатеральная область черной субстанции, красное ядро и шов мозга. Особенно тщательно должна быть исследована область черной субстанции в проекции ножек среднего мозга на предмет гиперэхогенности, которая может быть представлена в виде пятна или полосы. Черная субстанция обычно имеет низкую эхогенность и не отличается по УЗ-параметрам от окружающего ее вещества мозга. На настоящий момент считается, что количественная оценка площади ГЧС предпочтительней, нежели качественная оценка интенсивности эхосигнала, так как последняя зависит от ряда изменяемых параметров.
ГЧС признается, если интенсивность УЗ-сигнала от нее превышает таковую от окружающих областей или измеренная площадь превышает нормальные значения, полученные в популяционных исследованиях (более 0,20 см2). В большинстве проведенных независимых исследований ГЧС выявлялась более чем у 85—92% пациентов с БП. Часть исследователей отмечают, что на начальных стадиях БП гиперэхогенность более выражена на стороне, контрлатеральной двигательным нарушениям. В исследовании D. Berg размер ГЧС не коррелировал с выраженностью моторных симптомов и оставался стабильным в течение 5 лет наблюдения, несмотря на прогрессирование симптомов. В связи с этим D. Berg было высказано предположение о том, что ГЧС является биомаркером функциональной несостоятельности черной субстанции и отражает скорее накопление железосвязанных белков, а не гибель дофаминпродуцирующих нейронов. Кроме того, ряд исследований выявил взаимосвязь ГЧС с уровнем ферритина и обратную взаимосвязь с уровнем нейромеланина в черной субстанции. У единичных пациентов с БП и ГЧС выявлены полиморфизмы в генах, участвующих в метаболизме железа, однако ни один из известных на сегодняшний день генов, ассоциированных с БП, напрямую не участвует в метаболизме железа. Несмотря на наличие нигральной дегенерации на аутопсии при МСА и ПНП, этот феномен выявляется при этих заболеваниях только в 25% случаев.
Радиоизотопная компьютерная визуализация: ПЭТ и ОФЭКТ.
ПЭТ с применением специфического лиганда F18-флюородопы позволяет количественно определять дефицит синтеза и хранения допамина в пределах пресинаптических стриарных терминалей. Количество пресинаптичесикх дофаминергических терминалей при БП прогрессивно уменьшается, что выявляется при проведении ПЭТ. При БП происходит уменьшение захвата F18-флюородопы нейронами скорлупы на стороне, противоположной моторным симптомам. Критерий БП – снижение захвата F18-флюородопы в скорлупе на 30% и более. Этот признак, отражающий дегенерацию нигростри-арных нейронов, нередко встречается и при МСА и других нейродегенеративных заболеваниях, но при МСА, ПНП, кортико-базальной дегенерации (КБД) уже на ранней стадии снижается захват этого лиганда и в хвостатом ядре, что не характерно для БП. Оценить состояние постсинаптических дофаминовых рецепторов можно с помощью ПЭТ с лигандом Dj-рецепторов раклопридом. При БП плотность Dj-рецепторов бывает нормальной или повышенной за счет механизмов нейропластичности и незначительно снижается лишь на фоне длительного приема дофаминергических препаратов. При паркинсонизме вследствие других нейродегенеративных заболеваний (МСА, ПНП и КБД) количество постсинаптических дофаминовых рецепторов в полосатом теле уменьшается.
Аналогичные результаты выявляются и при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с иодобензамидом, которая также позволяет оценить сохранность D2-рецепторов. Данные ПЭТ с Sch23390 указывают на умеренное снижение плотности и Dj-рецепторов при паркинсонизме при других нейродегенеративных заболеваниях. Снижение плотности дофаминовых рецепторов в стриатуме отражает дегенерацию проекционных стриарных нейронов и объясняет низкую эффективность препаратов леводопы при этих заболеваниях. При БП плотность D1-рецепторов уменьшается только на поздних стадиях болезни при относительной сохранности при БП D2-рецепторов. Исходя из этих данных, принято говорить о пресинаптическом паркинсонизме в случае БП и постсинаптическом при МСА, ПНП и других нейродегенеративных заболеваниях. Что касается КБД, ПЭТ и ОФЭКТ выявляют асимметричное снижение поглощения (18F) флуородопы на стороне, противоположной стороне поражения при осмотре, и четкую асимметрию метаболизма в контрлатеральной лобно-теменной коре. Кроме того, при этой патологии отмечается асимметричное снижение числа дофаминовых рецепторов в стриатуме.
Левадопа-тест
Для постановки леводопа-теста больной в течение пяти дней принимает леводопасодержащие препараты (Синемет или Мадопар) в дозе 200—250 мг в три приема на протяжении дня. После чего регистрируют степень изменения (уменьшения) показателей двигательных нарушений с помощью специальной шкалы UРDRS. Если ожидаемый ответ на леводопа-тестирование не наблюдается, то с наибольшей вероятностью заболевание нельзя расценивать как БП.
Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона
В некоторых случаях дифференциальная диагностика БП может представлять определенные сложности. К заболеваниям с которыми прежде всего необходимо дифференцировать БП относятся: сосудистый паркинсонизм, лекарственный паркинсонизм, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и др. При проведении дифференциального диагноза можно воспользоваться алгоритмом предложенным Левиным О. С. (2002 г.) (рис. 17).