Алексей Яковлев – Нейрореабилитация. Часть 2 (страница 8)
В комплекс упражнений включают также обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале пассивно, под зрительным контролем больного, затем активно 3—4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной конечности.
После этого заданное движение совершают только пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конечностях, а попеременно – в здоровой и пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательный акт, больного обучают отдельным элементам этого действия, затем «связкам» между элементами и всему акту.
Рисунок 13. Стабилометрическая платформа с БОС
В позднем периоде черепно-мозговой травмы большое внимание уделяют предупреждению и устранению непроизвольных содружественных движений (синкинезий), которые часто возникают у больных. Борьбу с этим дефектом ведут с помощью фиксации (пассивной) неработающей конечности, активным волевым противодействием со стороны больного, специальными противосодружественными движениями в разных исходных положениях и, наконец, воссозданием нормальных содружественных движений.
Помимо вышеуказанных упражнений, применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относятся тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног, туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная плоскость опоры и т.д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий и др.
Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функциям влияния. Вестибулярную гимнастику, рефлекторные упражнения (с использованием нормальных синергий) и специальные упражнения применяют в промежуточном и начале позднего периода. Вестибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов. Рефлекторные упражнения строятся на основе содружественного включения различных мышечных групп в определенный двигательный акт. Координаторные упражнения заключаются в тренировке на выполнение одной и той же двигательной задачи различными методами (так называемое увеличение вариативности решения задачи). Вырабатываются такие качества, как точность и меткость.
В резидуальном периоде черепно-мозговой травмы проводятся лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в предыдущий период. Кроме того, осуществляется направленная компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения необходимым бытовым и трудовым навыкам, самообслуживанию и передвижению, трудовым процессам и тем самым социальной реабилитации больного (рис. 14).
Рисунок 14. Модуль бытовой адаптации
Особого подхода требуют больные, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму с нарушением жизненно важных функций. Сложность двигательных дефектов при подобных травмах обусловливается комбинированным поражением пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых систем в различных сочетаниях и проявлениях. Комплекс восстановительно-компенсаторных мероприятий проводится с учетом сочетанного поражения и включает различные методы реабилитации, в том числе методы использующие БОС (рис. 15). Настойчивое и непрерывное занятие с использованием различных средств лечебной физической культуры дает положительный эффект даже при самых тяжелых формах черепно-мозговой травмы и способствует возвращению пострадавших к активной социальной жизни.
Рисунок 15. Коррекция координации движений на аппарате с БОС
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
В Российской Федерации ежегодно регистрируется около пятидесяти тысяч случаев позвоночно-спинномозговых травм (ПСМТ), в США – 70 тысяч случаев ПСМТ. В ближайшие годы прогнозируют увеличение травмированных лиц с 54,7 до 80 и более на 1 миллион человек. Смертность в раннем периоде травмы в среднем в мире составляет 16,3%. Свыше 8 тысяч человек становятся инвалидами, что составляет 54,7 случаев на 1 миллион населения. У пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга в остром периоде травмы, в сроки от 3 до 25 лет после травмы картина полного анатомического перерыва подтвердилась только у 36,5%; У остальных 63,5% наблюдалось различной степени восстановление ранее нарушенных функций.
Клиническая картина позвоночно-спинномозговой травмы включает следующие нарушения: 1) моторные – параличи или парезы с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов. В результате этого существенно страдают функции опоры, ходьбы и хватания, формирование сложных сочетаний движений; 2) сенсорные – выпадение чувствительности, в том числе мышечно-суставного чувства; 3) трофические – мышечные гипо- и атрофии, пролежни, трофические язвы; 4) тазовые расстройства по типу задержки или недержания отправлений, половую дисфункцию.
Степень манифестации симптомов зависит от уровня травмы спинного мозга, клинической формы повреждения, его характера, тяжести и обширности. Повреждение спинного мозга может быть полным и частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга наступает в результате его анатомического перерыва. При этом отмечаются грубые дефекты функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга. Клиническая картина частичного повреждения спинного мозга будет зависеть от того, какая зона спинного мозга по поперечнику пострадала. Здесь выделяют переднебоковые, заднебоковые и заднестолбовые синдромы. Выделяют следующие формы спинномозговых повреждений:
– сотрясение,
– ушиб,
– морфологический перерыв,
– сдавление,
– гематомиелия.
Необходимо также иметь представление о периодизации позвоночно-спинномозговой травмы, которая отражает динамику деструктивных и восстановительных процессов:
1) острый период – первые 2—3 суток;
2) ранний период – 2—3-я недели;
3) промежуточный период – 3—4-й месяцы;
4) поздний период – от 3—4 месяцев до 2—3 лет после травмы;
5) резидуальный период – через 2—3 года после травмы.
Общие задачи лечебной физкультуры в клинике повреждений спинного мозга: профилактика застойной пневмонии; профилактика пролежней; профилактика трофических изменений кожи пораженных конечностей; восстановление бытовых навыков, сохранение функциональной полноценности здоровых конечностей; улучшение психоэмоционального состояния больного. Специальные задачи в клинике повреждений спинного мозга: устранение мышечных дистоний с целью предупредить появление мышечных контрактур, устранить перерастяжение периферических нервов; предупреждение появления либо уменьшение выраженности патологических глубоких рефлексов, синкинезий, трофических изменений мышц, связок, фасций, апоневрозов, суставных поверхностей, мышечно-суставных контрактур, вынужденного положения конечностей; сохранение функциональной подвижности суставов в денервированных конечностях; стабилизация равновесия, улучшение координации с дифференцировкой заместительных и целенаправленных движений; компенсация двигательной функции по типу нейромоторного перевоспитания мышц в случаях грубого повреждения, когда восстановление невозможно.
В каждом периоде травматической болезни спинного мозга лечебная физкультура имеет свои особенности. Они касаются цели, выбора комплекса движений, их темпа, объема и силы, а также количества частной и общей нагрузки. К концу 1-й недели после травмы назначается лечебный массаж, приемы которого обусловлены тонусом мышц. В это же время вводится ранняя тренировка ортостатической функции с применением поворотного стола-вертикализатора. Важно помнить, что при ранней двигательной активации больного недопустимы перегрузки. В промежуточном периоде травматической болезни лечебная физкультура ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели – сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепторов, стимулирующие занятия, регуляция позы. При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления. В резидуальной стадии травматической болезни лечебная физкультура закрепляет достигнутый уровень двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту. Дифференцированный подход к выбору вида упражнений ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализации лечения. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться облегчающие положения и различные вспомогательные приспособления. Все методы лечебной гимнастики у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы можно сгруппировать таким образом: