Алексей Яковлев – Нейрореабилитация. Часть 2 (страница 11)

3) количественное тестирование двигательных, сенсорных и вегетативных функций;

4) наличие симптомов (субъективных проявлений) полинейропатии.

Таблица 4. Стадии полинейропатии (Dyck P..J. 1988 г.)

С целью оценки выраженности полинейропатии рекомендуется использовать шкалу NDS (Neuropathy Disability Score), часто применяемую в клинической практике для оценки диабетической нейропатии (таб. 5).

Для объективизации оценки нейропатических ощущений пациентов можно рекомендовать шкалу (вопросник) нейропатического симптоматического счета (ШНСС) (таб. 6).

Для подсчета по ШНСС рекомендуется заполнение опросника, в котором проводится анализ наличия и выраженности следующих симптомов нейропатии: парестезии, жжения, онемения, боли, судорог, гиперестезии. Каждому симптому присваивается балл: 0 баллов при его отсутствии, 1 балл при наличии симптома и 2 балла при усилении симптоматики ночью. Общая сумма баллов составляет значение ШНСС от 0 до 18 баллов.

С учетом преимущественного поражения дистальных отделов нижних конечностей, типичных при различных вариантах периферической нейропатии, проводится углубленная оценка проявлений нейропатии согласно шкале симптомов нейропатии в нижних конечностях (NIS-LL: Neuropathy Impairtment Scale – Lower Limbs) по V. Brill (1999), включающей в себя оценку как моторного, так и сенсорного компонентов нейропатии (таб. 7).

Таблица 5. Шкала неврологических расстройств

Оценка моторного компонента включает в себя оценку мышечных групп: сгибатели бедра, разгибатели бедра, сгибатели голени, разгибатели голени, тыльные сгибатели стопы, подошвенные сгибатели стопы, разгибатели большого пальца, сгибатели большого пальца. Показатель оценки моторного компонента выражается в баллах от 0 до 4. Оценка сенсорных функций и сухожильных рефлексов включает в себя оценку коленного и ахиллова рефлексов в баллах от 0 до 2. Оценка производится с каждой стороны отдельно. Суммарная оценка моторного компонента нейропатии колеблется от 0 (норма) до 64 (полный паралич) баллов. Суммарный балл сенсорного компонента колеблется от 0 до 8 (выпадение обоих рефлексов) баллов.

Таблица 6. Шкала ШНСС

Объективизация характеристик болевого синдрома и сенсорных симптомов является важным компонентом дифференциальной диагностики различных типов боли при полинейропатии, с этой целью можно использовать Лидскую шкалу оценки нейропатической боли (LANSS: Leeds Assesment of Neuropathic symptoms and Signs, M. Bennett, 2001). В ходе собеседования по шкале LANSS оценивается степень выраженности дизестезии, аллодинии и болезненной реакции на тепло, а также наличие острой пароксизмальной боли и вегетативной дисфункции. Кроме того, проводится диагностика вызванных сенсорных симптомов: клинические тесты на аллодинию (боль и неприятные ощущения, вызванные прикосновением ваты) и на гиперальгезию (усиленный ответ на булавочный укол). Для определения вклада нейропатических механизмов в испытываемую пациентом боль производят подсчет баллов. Если сумма> 12, то у пациента наиболее вероятны нейропатические механизмы формирования боли. В ряде исследований было показано, что LANSS обладает высокой чувствительностью и специфичностью не только в отношении дифференциальной диагностики нейропатической и ноцицептивной боли, но и при оценке эффективности различных методов лечения.

Таблица 7. Шкала симптомов невропатии в нижних конечностях

Использование метода стабилографии с биологической обратной связью в комплексном процессе нейрореабилитации пациентов с полинейропатией

Компьютерная стабилометрия – метод исследования функции равновесия организма, являющийся объективным методом оценки характеристик баланса тела (рис. 18, 19). Метод стабилометрии позволяет выявить функциональные нарушения при заболеваниях позвоночника, нервной системы, вестибулярного и зрительного анализатора, равномерность распределения опоры на конечности, функциональное состояние суставов нижних конечностей, нарушений баланса при сколиозах, после травм и операций. Многофункциональные современные стабилометрические платформы с биологической обратной связью (БОС) в системе комплексной нейрореабилитации пациентов с полинейропатией используются как для диагностики, так и для тренировки пациентов с явлениями сенсорной атаксии, нарушений баланса равновесия, в том числе для отработки навыков повседневной жизненной активности, координаторных функций и активизации проприоцептивной сферы. Возможности стабилометрических систем и прилагаемого к ним программного обеспечения позволяют индивидуально диагностировать особенности нарушений движений, разработать алгоритм восстановления двигательных навыков, координации движений, равновесия и навыков ходьбы.

Рисунок 18. Стабилоплатформа с БОС «КОБС»

Кроме того, тренировочные режимы занятий на стабилометрических платформах позволяют восстанавливать повседневные навыки и социально активные движения. Преимуществами использования стабилографических платформ с биологической обратной связью (БОС) является возможность одновременной стимуляции когнитивной сферы пациента, зрительного и слухового анализаторов, тренировки баланса равновесия, укрепления физиологических двигательных паттернов, стимуляция поверхностной и глубокой чувствительности, а также возможность персонифицированного подхода к каждому пациенту с объективизацией данных эффективности реабилитационного процесса.

Рисунок 19. Стабилоплатформа с БОС «ST-150»

По результатам проводимых исследований на стабилометрических платформах при оценке показателей функционального дефицита в динамике используются методы математической обработки и анализа данных с оценкой основных параметров баланса равновесия: индекс координации, флуктуация, индекс силы, индекс равновесия, коэффициент равновесия и др.

Кроме того, стабилографическое тестирование позволяет использовать графическое построение статокинезиограмм и стабилограмм, объективно демонстрирующих нарушения баланса равновесия и координации у пациентов с неврологической патологией (рис. 20).

Рисунок 20. Статокинезиограммы

Принципы лечебной физкультуры и кинезиотерапии при полинейропатиях

Арсенал методов, применяемых в рамках лечебной физкультуры и кинезиотерапии при клинических проявлениях полинейропатии, достаточно широк. К основным методам относятся:

– классические комплексы гимнастических упражнений для верхних и нижних конечностей, направленные на восстановление работы мышц и стимулирующие трофику мягких тканей у пациентов с явлениями как моторной, так и сенсомоторной полинейропатии;

– стабилографическая тренировка на стабилоплатформах с БОС направлена на стимуляцию глубокой и поверхностной чувствительности, улучшение координации движений, а также тренировку баланса равновесия и наиболее эффективна в случаях выраженных явлений сенситивной атаксии (рис. 21);

Рисунок 21. Стабилограмма пациента с сенситивной атаксией

– активно-пассивная механотерапия с классическими

– специализированные кинезиотерапевтические комплексы упражнений с использованием нейроортопедических костюмов для пациентов с выраженным моторным компонентом полинейропатии, нарушениями глубокой и поверхностной чувствительности и нарушениями координации движений, в том числе атаксической походкой и степпажом;

– кинезиотейпирование верхних и нижних конечностей с целью улучшения трофики мягких тканей дистальных отделов конечностей, а также усиления стимуляции проприоцептивной сферы;

– PNF-терапия – это одна из методик кинезиотерапии, а именно проприоцептивное нейромышечное проторение (P – proprioceptive, N – neuromuscular, F – facilitation), направленное на восстановление функциональных связей между отдельными нервными волокнами и зонами двигательных представительств в коре головного мозга, и мышцами, непосредственно осуществляющими движение;

– различные варианты массажа, также направленные на улучшение трофических функций в конечностях, в том числе методики самомассажа.

Классические гимнастические комплексы лечебной физкультуры при клинических проявлениях полинейропатии назначаются врачом специалистом индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая особенности проявлений полинейропатии, степень вовлеченности в процесс верхних и нижних конечностей, наличие или отсутствие гипо- и атрофий мышц, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, толерантность пациента к физической нагрузке, спектр сопутствующих патологий, эмоциональный настрой пациента и ряд других клинических особенностей, учитываемых при всесторонней оценке функционального дефицита пациента.

Индивидуальная гимнастика для пациентов с полинейропатией проводится по классическим принципам, а именно специальные упражнения чередуются с общеукрепляющими. Упражнения предполагают включение в процесс занятий верхних и нижних конечностей как проксимальных, так и дистальных отделов. Упражнения выполняются в медленном или среднем темпе, симметрично, с одной амплитудой. Акцент делается не на скорости движений, а на их эргономичности, физиологичности и качественной оценке. Упражнения могут выполняться как стоя, так и сидя, для ослабленных и лежачих пациентов – в постели.

Продолжительность индивидуального занятия зависит от толерантности пациента к предложенным нагрузкам, показателей гемодинамики.