Александр Стрельников – Семейная медицина (страница 3)

Из правового статуса врача общей практики следует, что у него должна быть широкая специализация. При этом семейный врач как врач широкого профиля не может полностью заменить акушерагинеколога, педиатра, хирурга, невропатолога, окулиста, дерматовенеролога и других «узких» специалистов. Но он способен выполнять лечебно-диагностические и профилактические мероприятия и врачебные манипуляции в соответствии с уровнем его базовой подготовки по этим специальностям.

В соответствии с «Квалификационной характеристикой врача общей практики (семейного врача)», утвержденной Приказом МЗ РФ от 26.08.1992 г. № 237, ММА им. И. М. Сеченова были разработаны следующие критерии уровня специализации врача общей практики (семейного врача): «Врач общей практики (семейный врач) обязан владеть врачебными манипуляциями терапевтического профиля, т. е. уметь оказывать квалифицированную терапевтическую помощь взрослым и детям при распространенных заболеваниях внутренних органов и проводить основные (базовые) врачебные лечебно-диагностические мероприятия. То есть оказывать первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях, а также владеть методами формирования здорового образа жизни семьи и неукоснительно соблюдать требования врачебной этики и медицинской деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому».

1.4. Система обучения врачей общей практики (семейных врачей)

Согласно Государственному образовательному стандарту, уровнем образования специалиста, дающим ему право на продолжение послевузовского профессионального образования по специальности 040110 – «Общая врачебная практика (семейная медицина)», является высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» (квалификация «врач») или «Педиатрия» (квалификация «врач»).

Нормативные сроки освоения стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для получения квалификации «Врач общей практики (семейный врач)» представлены ниже:

– для выпускника лечебного факультета, получившего диплом врача, и выпускника педиатрического факультета, получившего диплом врача, в очной клинической ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» – 2 г. (3456 ч);

– для врачей со стажем и имеющих диплом врача – профессиональная переподготовка на циклах специализации (переподготовки) по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», очная форма, очно-заочная форма – 6 мес. (864 ч), из которых не менее 500 ч в очной форме;

– для врачей общей практики (семейных врачей) – аттестационные (сертификационные) циклы послевузовской подготовки, очная форма, очно-заочная форма – 2 мес. (288 ч), из которых не менее 144 ч в очной форме;

– для врачей общей практики (семейных врачей) – тематическое усовершенствование по наиболее актуальным направлениям профессиональной деятельности, очная форма, очно-заочная форма – 72 – 100 ч.

1.5. Преимущества и недостатки существующей в России общей врачебной практики и системы профилактики в семейной медицине

Анализ деятельности первых отделений общей практики в Санкт-Петербурге продемонстрировал не только медико-социальную эффективность, но и экономичность этого вида медицинской помощи, о чем свидетельствовало снижение обращаемости к консультативной помощи узких специалистов в среднем на 50 % и частоты госпитализации обслуживаемых групп населения на 30 – 35 % в сравнении с общегородским уровнем. Существующий опыт работы показывает, что у семейных врачей значительно улучшается психологический контакт с больными, так как общеврачебной практикой внедряются новые элементы, в основном медико-социального и психологического уровней. Особенно это важно в работе с пожилым населением (которого в Санкт-Петербурге около 23 %). При этом значительную нагрузку берет на себя медсестра общей практики и медсестра, имеющая специализацию по социальной работе. Важно, что общеврачебной практикой внедряются такие новые формы работы с семьей, как активное посещение медсестры и социального работника на дому, телефонные советы и консультации в простейших жизненных ситуациях. При этом количество необоснованных вызовов уменьшается на 30 – 40 %, а количество экстренных вызовов – на 10 – 15 %. Кроме того, улучшается психологический климат на приеме, снижается социальная напряженность и неудовлетворенность населения качеством медико-социальной помощи.

Очень важным условием улучшения показателей работы семейных врачей является профилактическая направленность общеврачебной практики. К сожалению, в большинстве амбулаторных учреждений Санкт-Петербурга, как и всей России, профилактикой заболеваний занимаются формально, не придавая ей должного значения. Так, по данным выборочных исследований, на выполнение профилактических мероприятий в поликлиниках Санкт-Петербурга идет не более 10 % от всех расходов на медицинскую помощь. Лишь 5 % посещений участкового терапевта и 10 % визитов участкового педиатра связано с профилактическими мероприятиями. В то же время за рубежом деятельность семейных врачей практически подчинена идее профилактики заболеваний. Более того, указанная направленность медицины поддерживается, прежде всего, на государственном уровне. Так, в Европе и США проводятся многочисленные проспективные исследования, оценивающие возможность и целесообразность раннего агрессивного диагностического и лечебного подходов в курации доклинических и самых ранних стадий актуальных нозологических форм. Хорошо известны факты принятия решений на государственном уровне о необходимости добавок тех или иных активных профилактических пищевых ингредиентов непосредственно в продукты питания. Также обращает внимание отчетливая направленность профилактического плана при составлении и использовании практических классификаций заболеваний: обязательными позициями современных классификаций за рубежом являются позиции, отражающие доклинические стадии заболеваний. Так, в классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН) содержатся стадии А (наличие факторов риска развития сердечной недостаточности, заболеваний, угрожающих развитием миокардиальной несостоятельности при отсутствии клиники ХСН) и В (поражение органов-мишеней без признаков ХСН) (ACC/AHA Guideline for Management… 2002). В новой классификации артериальной гипертензии (JNC-VII, 2003) выделена доклиническая фаза – «предгипертония», требующая определенной курации. Примечательно также то, что приведенные доклинические состояния предлагается лечить, в том числе медикаментозными средствами. Более того, продолжаются исследования, показывающие эффективность применения диагностических маркеров для диагностики ранних стадий заболеваний. Например, факта медиа-интимальной гиперплазии – для артериальной гипертензии и атеросклероза, эндотелиальной дисфункции – для атеросклероза, артериальной гипертонии и ишемической болезни, гомоцистеина – для риска развития атеросклероза и тромботических состояний. Еще более поразительны тенденции раннего активного лечения практически здоровых индивидуумов с минимальными факторами риска (отягощенная по дислипидемии наследственность, пограничные цифры артериального давления и т. п.) и сбор доказательств об отсутствии прогрессирования доклинических стадий указанных заболеваний к нозологическим формам и осложнениям (исследование TEX-CAPS, 2000 – для дислипидемий и исследование TROPHY, 2005 – для предгипертонии).

К сожалению, в отечественной организации общеврачебной практики имеются существенные недостатки. Почти все уже организованные офисы семейных врачей и учреждения этого рода создавались в особых условиях – при поддержке зарубежных программ, грантов и местных спонсоров. Это позволило решить задачи, непосильные для обычной российской медицинской бюджетной организации: выбрать оптимальные помещения, обеспечить их фундаментальную реконструкцию и высококачественный ремонт, оснастить современной медицинской аппаратурой и оргтехникой. Рамки традиционно функционирующих у нас поликлиник становятся сдерживающим фактором дальнейшего развития не только общеврачебной практики, но и семейной медицины в широком контексте. Эффективность внедрения общеврачебных практик, направления и темпы их развития в значительной степени определяются интенсивностью процесса преобразования поликлиник в консультативно-диагностические, реабилитационные, профилактические и организационно-методические центры, способные соответствовать потребностям населения.

Все эти годы у нас в стране отсутствовали стимулы для совершенствования врачебной работы, и одной из больших ошибок было то, что врачу не платили за ее качественное исполнение. Руководство МЗСР РФ считает, что развитие общих врачебных (семейных) практик позволит значительно сократить расходы на дорогостоящую стационарную помощь и высвободить тем самым средства на многие другие цели, в том числе и на оплату труда врачей. Но следует помнить, что система общеврачебной практики в значительной мере ориентирована на экономическую заинтересованность работников и, следовательно, нацелена на развитие платного здравоохранения. Во многих западных странах семейных врачей содержат их пациенты. На сегодняшний день Министерством здравоохранения и социального развития России решен вопрос государственного финансирования и стимулирования врачей общей практики (семейных врачей).