Александр Лиманский – Лекарь Империи 22 (страница 32)

— Аллергия? — переспросил он. — На что? На преднизолон, что ли?

— На собственную кровь, — сказал я.

В ординаторской стало тихо. Тарасов вскинул бровь, Зиновьева отлепилась от подоконника.

— Синдром Гарднера — Даймонда, — я написал это крупно на доске, поверх стёртого. — Аутоэритроцитарная сенсибилизация. Болезнь редкая, потому её и не помнят, и в учебниках ей отводят полстрочки. Её иммунитет взбесился не на тромбоциты. Он взбесился на фосфатидилсерин, на жирный компонент в оболочке её собственных эритроцитов. На её же красные клетки крови. Стоит крошечной капле крови выйти из сосуда под кожу, от микротравмы, от удара, а у неё, как мы теперь знаем, ещё и от дикого стресса, который спазмирует и рвёт мелкие сосуды, начинается бешеная местная реакция. Ткань воспаляется, наливается и горит. Отсюда жжение, которое она чувствует заранее. А потом лопается, и выступает кровь. Вот тебе и стигматы. Никакого неба. Аллергия на саму себя.

— Допустим, — Грач подался вперёд, и серость с его лица понемногу сходила, его затягивала задача. — Допустим, я даже поверю. Но тромбоциты, Илья. Двадцать одна тысяча. Куда они делись, если иммунитет грызёт у неё эритроциты?

— А вот тут мы сами себя обманули, — я постучал маркером по строчке с цифрами. — Тромбоциты у неё низкие по двум причинам и обе скучные. Первая, она их тратит. У нее по всему телу крошечные разрывы сосудов, на ладонях, на стопах, везде, где стресс рвёт капилляры. И на каждую такую дырку организм гонит тромбоциты, заткнуть. Их не съели. Их израсходовали, до дна. А вторая причина, я посмотрел на Грача, это та панель антител, на которую мы все купились. Антитела к тромбоцитам. Помнишь, как красиво они зашкаливали? Так вот, этот тест врёт через раз. Он неспецифичный. Он даёт ложный плюс при доброй дюжине состояний, при любом воспалении, при расходе тромбоцитов, да хоть при насморке. Мы увидели высокие антитела, увидели низкие тромбоциты, и мозг сам дорисовал красивую ИТП. Потому что её удобно лечить. А преднизолон не поднял ей тромбоциты по простой причине, поднимать было нечего. Не было там никакой аутоиммунной пурпуры. Грач, ты был прав ещё днём, когда сказал, что диагноз не сходится с лечением. Не сходился.

Грач смотрел на доску, на перечеркнутую ИТП и крупную надпись поверх, и я видел, как у него в голове крутятся колёсики, ища дыру. Дыры не было.

— Гарднер — Даймонд, это диагноз исключения, — подала наконец голос Зиновьева, и в нём звенела её въедливость. — Красивая теория, но, чтобы я в неё поверила, я хочу видеть, что мы отмели всё остальное. Иначе грош цена такому диагнозу.

— И правильно хочешь, — сказал я. — Давай отметём вслух, чтоб никому не было обидно. Системная волчанка, антинуклеарные антитела чистые, отмели ещё днём. Васкулит, маркеры в норме, СОЭ спокойная, воспаления в сосудах нет, отмели. Лейкоз, формула чистая, бластов в мазке нет, ты сама смотрела. Болезни свёртывания, вся коагулограмма в порядке, кроме тромбоцитов, а тромбоциты мы только что объяснили. Тромботическая микроангиопатия, в мазке плавали бы обломки эритроцитов, а их нет, мазок чистый, — я загибал пальцы и под каждым стирал с доски ещё строчку. — Что остаётся, Александра? Молодая женщина. Спонтанные синяки и кровь из целой кожи. Жжение перед раной. Чудовищная чувствительность к собственной крови, которую мы час назад своими глазами увидели на уколе. Когда отбросишь всё невозможное, то, что осталось, и есть твой ответ, каким бы редким он ни был.

Зиновьева поджала губы, прошлась глазами по обчищенной доске, на которой от всех версий уцелела одна, и медленно кивнула.

— Принимается, — сказала она. — Пока. До пробы.

— До пробы, — согласился я.

— Красиво, — медленно проговорил Тарасов. — Аллергия на свою кровь, допустим. Стигматы объяснили. А лёгкие? Откуда у неё в лёгких отёк и кровотечение? Ваш Гарднер с Даймондом синяки делают, а не топят человека. От такой болячки не умирают. Значит, одно из двух. Либо ваша аллергия тут ни при чём и лёгкие, это что-то третье. Либо я снова про две болезни, а вы мне про бритву.

— Про бритву забудьте, — сказал я. — Есть другой закон. Закон Хикама. Звучит так, у пациента может быть ровно столько болезней, сколько ему вздумается. Природе на нашу любовь к простоте плевать. И у этой девочки их две. Они сцепились друг с другом и едва не убили ее.

Я вернулся к доске и под «Гарднер — Даймонд» подписал второе.

— Грач прав, в крови инфекции нет, лейкоциты чистые. Потому что инфекция у неё не в крови. Она в лёгких. Тихая, вялотекущая, какая годами тлеет и не высовывается. Откуда? Вспомните, откуда девочка. Старый монастырь, кельи, сырые подвалы, где она простаивала ночи на коленях. Плесень по стенам, споры в воздухе. Идеальный рассадник для грибка. Скорее всего, аспергиллёз или что-то из той же компании. У здорового человека иммунитет такую дрянь держит в узде годами, не пуская дальше мелкого очага. Она и держала. А мы пришли и влили преднизолон.

— И сняли сторожа, — тихо сказал Семён.

— Да, — кивнул я. — Грибок только этого и ждал. Иммунитет рухнул за часы, он пошёл в рост. А грибок этой породы любит прорастать прямо в стенку сосуда и разъедать её. В лёгких сосудов не счесть. Стенки не выдержали и начали рвать. Вот тебе и кровь в альвеолах. А дальше, — я постучал маркером по доске, — дальше включается первая болезнь и добивает. Кровь хлынула в лёгкие, в ткань. А у неё на собственную кровь, мы только что выяснили, дикая аллергия. И там, где у любого другого было бы просто кровотечение, у неё в ответ полыхнуло бешеное воспаление. Молниеносный отёк. Лёгкие за минуты налились, как губка. Две болезни, поодиночке терпимые, сложились и едва не утопили её насмерть.

Тарасов смотрел на доску и медленно тёр подбородок.

— Складно, — буркнул он. — Слишком складно. Я в реанимации не люблю складно. Я люблю, когда доказано.

— Будет доказано, — сказал я. — Идёмте. Покажу.

Мы прошли в палату. Мария лежала под наркозом, дыхание ей гнал аппарат, монитор держал сатурацию на девяноста четырёх, и впервые за вечер на неё можно было смотреть без страха, что она задохнётся у тебя на глазах. Я взял со столика шприц и набрал из её венозного катетера капельку крови, совсем чуть.

— Гарднер — Даймонд проверяется просто, — сказал я, поворачивая её левое предплечье внутренней стороной вверх, нетронутой, чистой кожей кверху. — Если я прав, и у неё аллергия на свои же эритроциты, то достаточно ввести ей под кожу её собственную кровь, и в этом месте поднимется такая же реакция. Воспаление, боль, багровый кровоподтёк.

Я ввёл каплю внутрикожно, тонкой иглой, под самую поверхность, так что вздулся крошечный волдырь. Рядом, отступив на ладонь, я тем же манером ввёл столько же обычного физраствора. Соль и вода, пустышка. Контроль.

— А здесь, — я кивнул на второй вкол, — ничего быть не должно. Если в первой точке завтра нальётся синяк, а во второй кожа останется чистой, значит, дело не в игле и не в проколе. Дело именно в её крови. Тогда диагноз подтверждён, чёрным по белому.

— Завтра? — Тарасов поморщился. — А чего не сейчас? Я думал, вы фокус покажете. Раз, и синяк.

— Это вам не цирк, — сказал я. — Реакция небыстрая. Ей нужно часов двенадцать, а то и сутки, чтобы развернуться в полную силу. К утру всё будет видно. Я бы и рад мгновенно, да тело торопить не умеет. — Я отметил обе точки маркером, обвёл, подписал «кровь» и «контроль». — Утром проверим. А до утра лечим вторую болезнь, ту, что в лёгких, потому что она убивает быстрее.

Айла на моём плече шевельнулась, вытянула мордочку к подписанным кружочкам на предплечье спящей девочки и тихо проговорила, для меня одного:

— Хитро, Лукумон. Ты заставил её тело само за тебя сознаться.

Я ничего ей не ответил. Сознаваться телу предстояло до утра, а лечить я собирался прямо сейчас.

Лечение я расписал тут же, у кровати, на ходу диктуя Зиновьевой, а та строчила в лист назначений.

— Гормоны отменяем совсем, ни капли больше, — говорил я. — Они нам её чуть не убили, спасибо, наигрались. Дальше бьем по грибку, и бьём сразу тяжёлым, не дожидаясь, пока вырастут посевы, у нас нет на это времени. Вориконазол, в вену, нагрузочная доза. Плюс антибиотик широкого спектра, прикрыть от обычной бактерии, мало ли что там ещё притаилось рядом с грибком. Кровь унимаем транексамом, продолжаем капать, он подсушит кровотечение в лёгких. И главное, — я посмотрел на спящую девочку, на ровную линию её дыхания под аппаратом, — держим её в седации. Глубоко. Не будим.

— Зачем держать под наркозом, если стабильна? — спросила Зиновьева, не отрываясь от листа. — Можно было бы и будить помаленьку.

— Затем, что у неё первая болезнь сидит в голове, — сказал я. — Гарднер — Даймонд запускается стрессом. Пока она спит, у неё нет ни страха, ни ужаса. Психика молчит, сосуды не спазмируют, новых кровотечений нет. Мы ей дадим отдохнуть от самой себя, пока грибок в легких не отступит. Разбудим, когда легкие подживут и можно будет говорить с ней спокойно, без капельницы и трубки. Сон, это сейчас тоже лекарство. Едва ли не главное.

Зиновьева кивнула, дописала, отдала лист медсестре, и завертелось привычное реанимационное колесо. Вориконазол пошёл в вену, транексам капал, монитор держал девяносто пять и не отдавал ни деления.