Александр Кожевников – Диагностика в эндокринологии (страница 6)
19. Pozzilli Paolo. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Current Status and New Horizons / Paolo Pozzilli, Silvia Pieralice // Endocrinology and Metabolism. 2018. № 33 (2). P. 147–159. DOI: 10.3803/EnM.2018.33.2.147.
20. Кононенко И. В. Сахарный диабет 1 типа у взрослых / И. В. Кононенко, О. М. Смирнова // URL: www.ivrach.ru (27.05.2005)/
21. Juszczak Agata. When to Consider a Diagnosis of MODY at the Presentation of Diabetes: Aetiology Matters for Correct Management / Agata Juszczak, Rebecca Pryse, Katharine R. Owen // Br J Gen Pract. 2016. № 66 (647). P. e457 – e459. DOI: 10.3399/bjgp16X685537.
Сахарный диабет 2 типа
Скрининг
Вследствие широкой распространенности СД 2 типа среди населения, длительного бессимптомного течения заболевания, а также частого развития тяжелых осложнений из-за поздней диагностики рекомендуется проводить скрининг у людей с высоким риском развития заболевания даже при отсутствии каких-либо симптомов [1, 6].
1. Взрослые лица с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и дополнительными факторами риска:
• отягощенный семейный анамнез СД (первая степень родства);
• рождение крупного плода в анамнезе (≥ 4 кг);
• артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или прием антигипертензивной терапии);
• дислипидемия (ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л, ТАГ ≥ 2,8 ммоль/л);
• женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)4
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний;
• низкая физическая активность;
• другие симптомы, ассоциированные с инсулинорезистентностью (ожирение, черный акантоз и др.).
2. Женщины с диагностированным гестационным сахарным диабетом (ГСД).
3. Пациенты с нарушенной гликемией натощак (НГН), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) в анамнезе.
4. Все остальные лица старше 45 лет.
5. Дети и подростки с избытком массы тела в сочетании с дополнительным фактором риска:
• СД2 у родственников первой или второй линии родства;
• принадлежность к популяции с высоким риском развития;
• клинические проявления, ассоциированные с инсулинорезистентностью (черный акантоз, артериальная гипертензия, дислипидемия, СПКЯ и др.);
• СД или ГСД у матери в анамнезе.
В качестве скрининговых тестов рекомендовано исследование [2]:
1) глюкозы венозной плазмы натощак – не менее 8 часов и не более 14 часов голодания. Уровень 7,0 и более диагностирует сахарный диабет. Исследование глюкозы в венозной плазме следует проводить только при заборе крови в пробирку с ингибитором гликолиза и антикоагулянтом, также необходимо обеспечить хранение пробирки с кровью во льду до момента отделения плазмы, но не более чем 30 минут от момента забора крови [5];
2) перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ);
3) гликированного гемоглобина (HbA1C) – с 2011 года одобрено для скрининга. Уровень HbA1C 6,5 % и более позволяет диагностировать СД. Однако существуют разные подходы в трактовке промежуточных результатов: показатели от 6,0 до 6,4 % согласно российским клиническим рекомендациям не позволяют исключить нарушения углеводного обмена (необходимо дообследование), а согласно американским рекомендациям уровень HbA1C от 5,7 до 6,4 % – критерий постановки диагноза «предиабет» [2, 3, 6].
Пероральный глюкозотолерантный тест
Показания к проведению ПГТТ – диагностика сахарного диабета, предиабета, гестационного сахарного диабета, а именно в следующих ситуациях [1, 4]:
• возраст ≥ 45 лет
• 24–26-я неделя беременности
• избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и дополнительный фактор риска:
○ семейный анамнез сахарного диабета (родители или сибсы с СД2)
○ привычно низкая физическая активность
○ нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе
○ сахарный диабет или рождение крупного плода (более 3600 г) в анамнезе
○ артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия)
○ холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л
○ синдром поликистозных яичников
○ наличие сердечно-сосудистых заболеваний
Так как тест является высокочувствительным, ПГТТ не проводится на фоне острых заболеваний и кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др).
Не следует проводить ПГТТ в следующих состояниях:
• ранний токсикоз беременных
• необходимость соблюдать строгий постельный режим
• острое инфекционное заболевание
• обострение хронического панкреатита
• демпинг-синдром
Приемы пищи в течение трех дней перед проведением теста должны содержать более 150 г углеводов в сутки, физическая активность не должна отличаться от привычной для пациента, последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов.
До теста: ночное голодание в течение 8–14 часов, допускается пить воду.
• 2 пробирки с серой крышкой (содержащие антикоагулянт и стабилизатор глюкозы)
• 3 пробирки для диагностики гестационного сахарного диабета
• 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы
• 250–300 мл теплой воды
1. Утром натощак происходит забор крови.
2. Затем в течение 5 минут нужно выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды (для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на килограмм массы тела, но не более 75 г (82,5 г).
3. Пациент должен выпить раствор не более чем за 5 минут.
4. В процессе теста запрещено курение, физическая активность.
5. Через 2 часа производят повторный забор крови на глюкозу. Для диагностики гестационного сахарного диабета кровь берется через 1 час и через 2 часа после нагрузки.
В настоящее время выделяют диагноз «предиабет», который соединяет в себе следующие нарушения углеводного обмена: нарушенную гликемию натощак (НГН), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).
Критерии, позволяющие диагностировать предиабет [2]:
1) глюкоза венозной плазмы натощак: ≥ 6,1 ммоль/л < 7 ммоль/л
и/или
2) через 2 часа после проведения ПГТТ: ≥ 7,8 ммоль/л < 11, 1 ммоль/л