Адам Кучарски – Законы эпидемий. Как развиваются и почему прекращаются эпидемии болезней, финансовые кризисы, вспышки насилия и модные тренды (страница 22)
Конечно, окончательный ответ можно было бы получить путем эксперимента, но мы уже знаем, что такой эксперимент был бы неэтичным. Как сегодня ученые никого не могут принуждать к курению, чтобы наблюдать за распространением этой привычки, так и в 1950-е годы они не могли заставлять людей курить, чтобы выяснить, не вызывает ли курение рак. Чтобы разгадать эту загадку, эпидемиологам необходимо было найти способ выявлять причинно-следственную связь без постановки эксперимента.
В августе 1898 года Рональд Росс готовился объявить о своем открытии того факта, что малярия переносится комарами. Пока он добивался разрешения властей на публикацию своей работы в научном журнале, его терзали опасения, что другие воспользуются его трудами и присвоят славу себе. «Пираты затаились и готовы взять меня на абордаж», – писал он[212].
Из всех «пиратов» он больше всего опасался немецкого биолога Роберта Коха. Ходили слухи, что Кох ездил в Италию, чтобы изучать малярию. Если бы ему удалось передать паразита человеку, он превзошел бы Росса, который работал только с птицами. Письмо от Патрика Мэнсона успокоило Росса. «Я слышал, что Кох потерпел неудачу с комарами в Италии, – писал Мэнсон. – Так что у вас есть время, чтобы сохранить открытие за Англией».
В конце концов Кох опубликовал серию работ по малярии, в которых полностью признавал заслуги Росса. В частности, Кох предположил, что в районах, затронутых малярией, рассадниками инфекции могут становиться дети, поскольку у взрослых часто развивается иммунитет к паразиту. Для Коха малярия была последней в ряду новых патогенов. В 1870-х и 1880-х годах он показал, что такие болезни, как сибирская язва у скота и туберкулез у людей, вызываются бактериями. В процессе исследований он сформулировал ряд правил, или «постулатов», позволяющих определить, вызвана ли болезнь той или иной бактерией. Прежде всего, считал он, бактерия должна обнаружиться в организме больного. Затем нужно убедиться, что болезнь разовьется у здоровой особи (например, у лабораторного животного), если ее подвергнуть воздействию этой бактерии. И наконец, если новый носитель заболеет, в его организме должна обнаружиться бактерия, идентичная той, воздействию которой он подвергался[213].
Постулаты Коха были полезны для зарождающейся микробной теории, но вскоре он осознал, что у них есть свои недостатки. Главная проблема заключалась в том, что некоторые патогены не всегда вызывают болезни. Иногда люди заражаются, но у них не возникает никаких заметных симптомов. Таким образом, исследователям требовались более универсальные принципы, чтобы понять, чем вызвана болезнь.
Предметом изучения Остина Брэдфорда Хилла был рак легких. Чтобы показать связь этой болезни с курением, он и его коллеги собрали доказательства разных типов. Впоследствии он сформулировал их в виде набора «углов зрения», которые, как он надеялся, помогут исследователям определить наличие причинно-следственной связи. Первым критерием в его списке была величина корреляции между предполагаемыми причиной и следствием. Так, для курильщиков вероятность заболеть раком легких была гораздо выше, чем для некурящих. Брэдфорд Хилл утверждал, что этот паттерн должен быть устойчивым, наблюдаться в разных местах и отражаться в большом количестве исследований. На втором месте шла временна́я последовательность: причина должна предшествовать следствию. Еще один индикатор – специфична ли болезнь для определенного типа поведения (это не всегда информативно, поскольку некурящие тоже болеют раком легких). В идеале хорошо бы иметь экспериментальные данные: если люди бросают курить, вероятность заболеть раком для них должна снижаться.
По утверждению Брэдфорда Хилла, в некоторых случаях можно связать уровень воздействия с риском развития болезни. Например, чем больше сигарет выкуривает человек, тем выше для него вероятность смерти от курения. Более того, можно провести аналогию с похожими причиной и следствием: например, с другим химическим веществом, вызывающим рак. И наконец, Брэдфорд Хилл считал необходимым проверить, правдоподобна ли причина с точки зрения биологии и согласуется ли она с тем, что уже известно ученым.
Брэдфорд Хилл подчеркивал, что эти «углы зрения» нельзя считать перечнем доказательств, которые следует принимать без обсуждения. Они лишь помогают ответить на главный вопрос: есть ли лучшее объяснение наблюдаемому явлению, чем простая причинно-следственная связь? Подобные методы не только помогли доказать, что курение вызывает рак, но и позволили исследователям выявить причины других болезней. В 1950-х и 1960-х годах эпидемиолог Элис Стюарт собрала доказательства того, что низкие дозы радиации могут стать причиной развития лейкемии[214]. В то время рентгенография регулярно использовалась для обследования беременных женщин, а рентгеновские аппараты стояли даже в обувных магазинах, чтобы люди могли увидеть свою ногу внутри ботинка. Стюарт долго боролась за устранение этих источников опасности. Не так давно исследователи из Центров по контролю и профилактике заболеваний США использовали методику Брэдфорда Хилла, чтобы доказать, что вирус Зика вызывает врожденные пороки развития[215].
Установить причинно-следственную связь всегда непросто. Зачастую возникают ожесточенные споры относительно возможных причин и необходимых мер. Стюарт была убеждена, что при появлении тревожных признаков необходимо действовать, невзирая на неизбежную неопределенность. «Фокус в том, чтобы максимально точно угадать толщину льда, когда переходишь по нему озеро, – объясняла она. – Нужно правильно оценить весомость доказательств, зная, что эта оценка будет меняться при появлении новых наблюдений»[216].
Когда Христакис и Фаулер стали изучать социальное заражение, они планировали начать работу с чистого листа. Идея заключалась в том, чтобы набрать 1000 добровольцев, каждый из которых сообщит имена пяти знакомых, а затем каждый из этих знакомых назовет пять своих контактов. В целом планировалось отслеживать поведение 31 тысячи человек на протяжении нескольких лет. Такое масштабное исследование обошлось бы примерно в 30 миллионов долларов[217].
Изучая варианты, Христакис и Фаулер связались с авторами долгосрочного исследования сердечно-сосудистого здоровья жителей Фрамингема, поскольку первую тысячу добровольцев проще было набрать из числа участников текущего проекта. Когда Христакис встретился с координатором проекта Мариан Беллвуд, она сказала, что у них есть анкеты с данными каждого участника. Чтобы не терять с ними контакт, исследователи просили указать в анкете родственников, друзей и коллег. Выяснилось, что многие из этих людей тоже участвовали в исследовании, а значит, данные об их состоянии здоровья также регистрировались.
Христакис был потрясен. Вместо того чтобы искать абсолютно новый набор социальных контактов, они могли собрать социальную сеть из участников исследования во Фрамингеме. «Я позвонил Джеймсу прямо с парковки и сказал: “Ты не поверишь!”» – вспоминал Христакис. Оставалась одна загвоздка: нужно было просмотреть двенадцать тысяч имен и пятьдесят тысяч адресов, чтобы выявить существующие связи. «Нам пришлось разбирать почерк каждого, – рассказал Христакис. – На то, чтобы компьютеризировать обработку данных, ушло два года».
Изначально исследователи намеревались проанализировать распространение курения, но затем решили, что удобнее будет начать с ожирения. Если в случае с курением ученым пришлось бы полагаться лишь на слова участников, то ожирение можно было наблюдать своими глазами. «Такого еще никто не предпринимал, и поэтому мы хотели начать с показателя, который можно объективно измерить», – объяснял Христакис.
Следующей задачей было оценить, распространяется ли ожирение по сети социальных связей. Для этого предстояло решить проблему отражения и отделить потенциальное заражение от факторов гомофилии и общей среды. Чтобы исключить эффект гомофилии, исследователи предусмотрели в своем анализе временной интервал: если ожирение действительно распространяется от человека к его друзьям, то эти друзья не должны были набрать избыточный вес раньше него. Исключить факторы среды оказалось сложнее, но Христакис и Фаулер попытались учесть для этого направление дружеских связей. Предположим, в анкете я включил вас в число своих друзей, а вы меня – нет. Это означает, что вы влияете на меня сильнее, чем я на вас. Но если в реальности на нас воздействует один и тот же средовой фактор – например, недавно открывшийся ресторан фастфуда, – то направление дружеских связей не должно влиять на то, кто из нас наберет лишний вес. Христакис и Фаулер нашли подтверждения тому, что направление связей все же играет свою роль – то есть ожирение может быть заразным.
Когда результаты исследования были опубликованы, они подверглись резкой критике со стороны ряда ученых. Возражения сводились в основном к двум важным моментам. Во-первых, статистические данные выглядели недостаточно убедительно: результаты, указывавшие на заразность ожирения, были не такими однозначными, какие требуются, скажем, при клинических испытаниях нового лекарства. Во-вторых, методы Христакиса и Фаулера не позволяли полностью исключить другие объяснения. Теоретически вполне можно было представить себе ситуацию, в которой те же закономерности объяснялись бы влиянием гомофилии и общей среды.