Аарон Темкин Бек – Когнитивная психотерапия расстройств личности (страница 6)
Рис 1.1. АВС-модель КПТ
«А» («activating event») относится к активирующим событиям, как внешним, так и/или внутренним. «B» («beliefs») означает все убеждения человека в целом, то, как он обрабатывает информацию (то есть как устроено его познание) в форме убеждений и мыслей. Первоначально как Эллис (Ellis, 1957, 1962, 1994), так и Бек (Beck, 1963, 1976) делали акцент на осознанной обработке информации (то есть эксплицитные когниции в форме убеждений и мыслей); она может быть неосознанной (то есть функциональное когнитивное неосознанное), но с помощью определенных техник (например, мониторинга мыслей и образов) обработку информации можно сделать осознаваемой. «С» («consequences») относится к последствиям в форме субъективных, поведенческих и/или психофизиологических индивидуальных реакций. Как правило, искаженные когнитивные представления связаны с дисфункциональными последствиями (например, дисфункциональные/нездоровые чувства, неадаптивное поведение), в то время как неискаженные представления связаны с функциональными последствиями (функциональные/здоровые чувства, адаптивное поведение). Однажды сформированное «С» может стать новым «A», тем самым дополнительно усиливая метаубеждения/вторичные убеждения («B’»), порождающие метапоследствия/вторичные последствия («C’»).
На основании универсальной когнитивной модели КПТ были разработаны конкретные когнитивные модели в зависимости от (1) типа когниций, о чем говорится в «В»; (2) последовательности клинических стратегий (например, сначала изменение «A» и/или изменение «B» и/или нацеливание на «С»); и (3) как терапевт, учитывая специфику клиента, работает с различными клиническими состояниями.
Например, что касается типа когниций, мы различаем «холодные» и «горячие» мысли (более подробно – Wessler, 1982; и производная работа David & Szentagotai, 2006). К холодным относится описание реальности (например, «Моей жены сейчас нет дома»), а также интерпретации/выводы человека (например, «Она мне изменяет»). Горячие мысли – это то, как мы оцениваем эти описания и выводы о реальности (например, «Жена не должна изменять мне, если это произойдет, это будет самым ужасным и худшим, что только может быть»). Как холодные, так и горячие мысли могут быть поверхностными убеждениями (то есть автоматическими мыслями/самоутверждениями) или глубинными убеждениями. КТ Бека изначально была больше сосредоточена на описаниях и выводах (например, см. «когнитивные ошибки»; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), что в большей степени связывало ее с общей теорией атрибуции (Weiner, 1985). Впоследствии КТ и другие подходы в рамках КПТ, такие как схема-терапия и ДПТ, брали в расчет как холодные, так и горячие мысли, которые обычно феноменологически интегрированы (то есть в как они возникают сознании клиента). В действительности различные шкалы искаженных мыслей (например, Опросник автоматических мыслей [Hollon & Kendall, 1980]; Шкала дисфункциональных отношений [Weissman, 1979]; Схема-опросник Янга [Young & Brown, 1994]) включают в себя как горячие, так и холодные мысли. РЭПТ проводит четкое различие между описаниями/выводами и оценками. Иррациональные убеждения («Жена не должна изменять мне, и если это произойдет, для меня это будет катастрофа») и рациональные убеждения («Я не хочу, чтобы жена изменяла мне, и поэтому я делаю все возможное, чтобы этого не произошло; я могу принять, что какие-то вещи находятся вне моего контроля; если это произойдет, будет очень печально, но это не самое худшее, что может произойти») рассматриваются как оценки; что связывает их с более общей теорией оценки (Lazarus, 1991). РЭПТ на основании теории оценки (Lazarus, 1991) полагает, что холодные мысли (например, описания/выводы) – без последующей оценки – не вызывают чувств, хотя они могут формировать поведение.
Если говорить о последовательности клинических стратегий в КТ, то обычно сначала акцент делается на автоматических мыслях (большинство из них выглядят как описания и выводы – включая мысленные образы – и/или как комплекс холодных и горячих мыслей), а затем на глубинных убеждениях (то есть тех, которые закодированы в нашем сознании в виде схем). Рано или поздно КТ также фокусируется на активизации событий с помощью стратегий решения проблем и/или на последствиях убеждений с помощью поведенческих и/или копинговых стратегий (J. Beck, 1995). Однако интерактивная природа базовых элементов индивидуальна для каждого человека. Для одного эта последовательность может представлять собой следующую цепочку – «мысль – аффект – поведение», для другого – «поведение – аффект – мысль», для третьего – «аффект – мысль – поведение». Для сравнения, РЭПТ фокусируется на изменении дисфункциональных последствий, меняя сначала иррациональные убеждения, а затем, если они не были успешно изменены в процессе реструктуризации иррациональных убеждений, на изменении холодных мыслей. В этом процессе сначала делается акцент на поверхностных убеждениях в форме конкретных иррациональных самоутверждений, а позже – на общих иррациональных базовых убеждениях. После когнитивной реструктуризации РЭПТ переходит к другим компонентам, таким как активирующее событие/A (например, с помощью стратегий решения проблем) и/или последствия C (например, с помощью поведенческих методов и/или копинговых стратегий; DiGiuseppe et al., 2013). AСТ (Hayes et al., 2011), а также когнитивная терапия на основе осознанности (MBСТ) (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) и другие методы так называемой КПТ третьей волны высказывали сомнения в необходимости изменения содержания искаженных когнитивных представлений для достижения адаптивных изменений на эмоциональном и поведенческом уровнях, утверждая, что необходимо модифицировать (то есть когнитивно реструктурировать) функцию искаженных представлений – нейтрализовать и сознательно разрядить их – с помощью техник терапии принятия и ответственности.
В КПТ также существуют разные представления о том, как психотерапевту следует работать с клиническими состояниями (Ellis, 2003; Padesky & Beck, 2003). КТ приводит доводы в пользу очень конкретных и подробных моделей для каждого клинического расстройства (J. Beck, 1995; Beck, Freeman, & Davis, 2004). РЭПТ (DiGiuseppe et al., 2013) и позже CТ (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014) поддерживали более общие модели, касающиеся различных клинических состояний, утверждая, что, несмотря на валидность конкретных моделей, за общей спецификой скрываются общие психологические процессы, выраженные в искаженных глубинных убеждениях. Эти искаженные глубинные убеждения могут по-разному проявляться при различных клинических состояниях (David, Lynn, & Ellis, 2010). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в нейросаенс, где все разнообразие симптомов и нарушений может быть сведено (и/или объяснено) несколькими классами нейротрансмиттеров и их взаимосвязями.
Недавно Дэвид (в печатных источниках) попытался объединить эти модели, расширив ABC-схему, основанную на когнитивной науке и когнитивной нейробиологии, попытавшись таким образом трансформировать поле из различных подходов КПТ в интегративную и мультимодальную КПТ (ИМ-КПТ; David, Matu, & David, 2013). Эту попытку можно считать интегративной, поскольку взаимосвязанные теоретические принципы лучше встраиваются в последовательную теорию КПТ (то есть универсальную модель КПТ), которая может вместить различные школы КПТ и их общие и/или конкретные модели. Этот подход является мультимодальным, поскольку различные методы и клинические стратегии (из КПТ и/или других направлений психотерапии) были получены и/или концептуализированы на основе интегративной теории КПТ, а не являются компонентами, взятыми из различных общих принципов КПТ, более или менее связанными между собой и прагматично организованными для работы с клиническими состояниями в парадигме КПТ. Таким образом, ИМ-КПТ подчеркивает теоретически обоснованный (то есть интегративный) мультимодальный подход, призванный помочь пациентам в преодолении различных психологических состояний.
Рис. 1.2. Современная модель ABC КПТ (David, из печатных источников). Авторские права: Уэйли-Блэквелл (Wiley-Blackwell). Перепечатано с разрешения автора
Согласно структуре ИМ-КПТ (см. рис. 1.2), существует два типа базовых убеждений. Первый тип связан с холодными мыслями. Сюда мы можем включить общие базовые убеждения бекианцев, такие как «непривлекательность» и «беспомощность», закодированные в человеческом сознании в виде схем (А. Bеcк, глава 2; J. Bеcк, 1995). Второй тип связан с горячими мыслями. Сюда мы можем включить основные иррациональные убеждения по Эллису, такие как «долженствование» («Все