Аарон Темкин Бек – Когнитивная психотерапия расстройств личности (страница 2)
Термин «расстройство личности» вошел в широкое употребление отчасти благодаря его клиническому использованию и институциональному характеру современной психиатрии. Общепринятое в настоящее время значение этого термина следует понимать в контексте исторически меняющихся классификационных систем, таких как DSM-IV и его предшественников.
В настоящее время нет точно доказанных причин возникновения расстройств личности. Однако существует множество факторов риска, подтвержденных научными исследованиями, которые варьируются в зависимости от расстройства, личности и обстоятельств. В целом результаты исследований показывают, что генетическая предрасположенность и жизненный опыт, такой как травмы и жестокое обращение, играют ключевую роль в развитии расстройств личности.
Личность, определяемая психологически, – это набор устойчивых поведенческих и ментальных черт, которые отличают отдельных людей. Следовательно, расстройства личности определяются переживаниями и поведением, которые отклоняются от социальных норм и ожиданий. Те, у кого диагностировано расстройство личности, могут испытывать трудности в познании, проявлении эмоций, межличностном функционировании или контроле импульсов.
Близкий друг Артура Фримена Рэймонд ДиДжузеппе, известнейший РЭПТ-терапевт, говорил, что клиентов с расстройствами личности значительно больше, чем предполагает большинство терапевтов. Это подтверждает статистика, так, например, среди пациентов психиатрических клиник распространенность расстройств личности составляет от 40 до 60 %.
Поведенческие паттерны расстройств личности обычно выявляются в подростковом возрасте, в начале взрослой жизни, а иногда даже в детстве и часто оказывают негативное влияние на качество последующей жизни. Исследования показывают, что при расстройствах личности страдает не только психологическое качество жизни, изменяется и нейроанатомия мозга. В частности, изменяются несколько областей мозга: гиппокамп становится меньше в объеме, миндалевидное тело также уменьшается, нарушаются функции прилежащего ядра полосатого тела и поясной извилины, нервных путей, соединяющих их и отвечающих за цикл обратной связи, который определяет, что делать с поступающей от различных органов чувств информацией.
Данных, имеющихся в распоряжении современных ученых и позволяющих понять причины развития расстройств личности, недостаточно, чтобы делать какие-либо обоснованные выводы на эту тему.
Факты свидетельствуют о том, что расстройство личности может начинаться с личностных проблем родителей. Дети могут перенять эти черты либо с помощью генетических механизмов, либо с помощью моделирования. Кроме того, влияние поведения родителей или лиц их замещавших, по-видимому, оказывает значимое воздействие на формирование расстройства личности. Жестокое обращение с ребенком и отсутствие заботы о нем неизменно проявляются как факторы риска развития расстройства личности во взрослой жизни. Причем это касается не только физического и сексуального насилия, но и вербальной, психологической агрессии со стороны значимых взрослых. В ходе одного из исследований, в котором приняли участие 793 человека (матери и дети), исследователи спросили матерей, кричали ли они на своих детей, говорили ли им, что не любят их, не угрожали ли бросить их. У детей, подвергавшихся таким словесным оскорблениям, вероятность развития пограничного, нарциссического, обсессивно-компульсивного или параноидального расстройства личности во взрослом возрасте была в три раза выше, чем у других детей (которые не подвергались подобным вербальным воздействиям). По мнению Джона Боулби (1978, 1981), важнейшие элементы личности взрослого человека, включая уязвимые когнитивные стили, зависят от качества раннего социального взаимодействия и от выводов, которые дети делают о своей приемлемости и привлекательности. Опыт взаимодействия со значимыми фигурами привязанности усваивается в виде когнитивных моделей, которые впоследствии используются для оценки новых ситуаций и руководства поведением. Ряд современных психоаналитиков и когнитивных теоретиков сходятся во мнении, что неблагоприятный ранний опыт может создать психологическую уязвимость в виде негативного самовосприятия или я-схем и увеличить риск психопатологии во взрослой жизни (Arieti & Bemporad, 1980; Beck, 1976; Blatt & Homann, 1992; Brewin, 1989; Safran, 1990).
Группа, подвергшаяся сексуальному насилию, демонстрировала наиболее устойчивые проявления психопатологии. Официально подтвержденное физическое насилие показало чрезвычайно сильную корреляцию с развитием антиобщественного и импульсивного поведения. Кроме того, было обнаружено, что патологии, которые проявились в детском возрасте вследствие жестокого обращения по неосторожности, во взрослом возрасте поддаются выводу в частичную ремиссию.
Американская психиатрическая ассоциация определяет расстройства личности в контексте культуры. Эта группа психических расстройств влечет за собой жесткие модели мышления, поведения и функционирования, которые сформировались достаточно давно и являются преобладающими в разных ситуациях.
В DSM-IV и МКБ-10 используется категориальный подход, в рамках которого расстройства личности рассматриваются как отдельные категории, отличающиеся друг от друга. В противоположность этому подходу, существует так называемый «многомерный подход» (dimensional approach) к расстройствам личности. Сторонники данного альтернативного подхода считают, что расстройства личности представляют собой дезадаптивное наращивание тех же качеств, посредством которых описывается и здоровая личность. Психолог Т. Уидиджер и его коллеги внесли значительный вклад в данную дискуссию. Уидиджер утверждает, что подход, используемый в рамках МКБ-10 и DSM-IV TR, является весьма ограниченным по своей сути, и настаивает на необходимости применения многомерного подхода к расстройствам личности.
Именно многомерный и многоаспектный системный подход к понятию человека как открытой сложной системы, подверженной влиянию биологических, психологических и социальных факторов внешней и внутренней среды, раскрывает эта коллективная монография, написанная опытными и признанными в мире когнитивно-поведенческими терапевтами.
Эта книга поможет лучше понять наиболее сложных пациентов – людей с коморбидными состояниями, лучше их концептуализировать, осмыслить и составить качественный план терапии. Данный труд дает надежду психотерапевтам и их клиентам на то, что даже самые сложные состояния и проблемы могут быть решены за счет осознанности и последовательных действий, направленных на изменение привычек мышления и поведения.
Как отмечает А. Фримен, несмотря на то, что некоторые мысли, чувства и желания возникают в нашем сознании подобно вспышкам, структуры, лежащие в их основе и ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Сами по себе эти структуры не осознаются, хотя мы и можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее через сознательные процессы, такие как валидация, оценка и проверка интерпретаций (базовые методы когнитивной психотерапии), человек может влиять на свои базовые убеждения и во многих случаях существенно менять их.
По мнению авторов этой книги, важно и полезно анализировать психологические характеристики человека с расстройством личности с точки зрения его представлений о себе и других, его базовых или основных убеждений, стратегий поведения и эмоций. Таким образом, психотерапевт получит когнитивно-поведенческо-эмоциональный профиль, который поможет ему понять каждый случай расстройства, облегчит и интенсифицирует процесс терапии.
Одной из важнейших составляющих мастерства когнитивного терапевта является умение вызвать у пациента интерес к обнаружению его собственных убеждений, поиску причин их возникновения, исследованию травмирующих событий и их значения. В противном случае терапия может превратиться в повторяющийся процесс, который со временем будет становиться все более и более утомительным. Меняя способ выдвижения гипотез, используя цитаты и авторитетные высказывания, а также иллюстрируя метафоры примерами и даже анекдотами, терапевт превращает отношения с пациентом в опыт человеческого общения. Определенная легкость и разумное использование юмора также способствуют этому процессу. Именно такими терапевтами были всю свою профессиональную жизнь Аарон Бек и Артур Фримен. Мне посчастливилось вживую наблюдать их терапевтические сессии с клиентами и пациентами, обсуждать детали увиденных процессов, методик и техник. Я получил большое удовольствие от виртуозной работы настоящих мастеров своего дела.
Для меня большая честь и удовольствие писать это предисловие и быть научным редактором русскоязычного издания этого руководства. Пользуясь возможностью, хочу выразить признательность очень значимым для меня людям, оказавшим большое влияние на мою жизнь. Аарон Бек, Джудит Бек, Артур Фримен, Мехмет Сунгур были моими Учителями с большой буквы. Артур Фримен был к тому же моим близким другом и «крестным отцом» отечественной Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, как он сам себя называл. К сожалению, Артур Фримен ушел из жизни в 2020 году, а Аарон Бек, прожив целый век, ушел от нас в 2021 году. Фримен и Бек оставили после себя колоссальное научное и практическое наследие, в том числе и это третье переработанное издание, посвященное когнитивно-поведенческой терапии расстройств личности. Мне, к большому сожалению, так и не суждено было выпустить несколько активно обсуждавшихся мной и Артуром Фрименом совместных статей и написанную в черновике общую книгу. Но и в книге, которую вы держите в руках, отражено много идей, которыми Арт (как называли его друзья) «горел» и щедро делился со своими учениками. Он был великолепным профессионалом и запомнился мне как открытый, жизнелюбивый человек и потрясающий друг, готовый всегда поддержать. Он отличался блестящим чувством юмора, ярким интеллектом и глубочайшими знаниями в самых разных областях психологии и жизни. Артур Фримен работал с самыми сложными клиентами и пациентами. В его практике было много клиентов с расстройствами личности, в том числе попадавших на терапию по назначению суда, и его работа с ними, а также блестящие результаты, которых он добивался, не могли не вдохновлять.