Аарон Темкин Бек – Групповая когнитивная психотерапия аддикций (страница 6)

Необходимость эффективного лечения

Проведенный анализ демонстрирует, что аддиктивные расстройства затрагивают существенную часть населения и сопровождаются тяжелыми последствиями для здоровья, экономики и межличностных отношений. Несмотря на существование развитой системы помощи, включающей стационарные учреждения, программы дневного лечения и частичной госпитализации, амбулаторного лечения и группы самопомощи (например, «Анонимные Алкоголики» – «АА»), значительная доля людей с аддикциями не получает адекватной профессиональной помощи.

Согласно данным Национального исследования употребления наркотиков и здоровья (SAMHSA, 2011), лишь 11 % людей, нуждавшихся в терапии алкогольной или наркотической зависимости, получили специализированную помощь. Более ранние исследования демонстрируют сходную картину: в Национальном эпидемиологическом обзоре по алкоголю и сопутствующим заболеваниям (Stinson et al., 2005) за лечением обратились только 6,1 % людей с алкогольной зависимостью, 15,6 % – с наркотической зависимостью и 21,8 % – с обеими аддикциями. Особую тревогу вызывает высокий процент прерывания терапии – от 33 до 66 % пациентов прекращают лечение до его завершения (Dutra et al., 2008; Malat et al., 2008; Tzilos, Rhodes, Ledgerwood & Greenwald, 2009). Вероятно, эти печальные факты объясняются целым комплексом причин, однако статистика свидетельствует: рекомендуя пациентам обращаться за помощью, следует быть уверенными, что лечение им подойдет.

Ключевым аргументом в пользу разработки эффективных методов лечения служит чрезвычайно высокая частота рецидивов среди пациентов с аддикциями (Marlatt & Witkiewitz, 2005; Polivy & Herman, 2002). Многие специалисты рассматривают рецидив как ожидаемый компонент терапевтического процесса (Dunn, 2000), поскольку возвращение к прежнему поведению является естественной фазой в цикле изменений (DiClemente & Prochaska, 1998). Это подтверждается исследованиями: в 10-летнем наблюдении за пациентами с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, среди достигших ремиссии примерно треть возобновила употребление в течение первого года, а две трети – в какой-либо момент на протяжении десятилетнего периода (Xie, McHugo, Fox & Drake, 2005). Многочисленные исследования подтверждают тревожную статистику рецидивов: в первый год после лечения частота возобновления употребления при алкогольной и наркотической зависимости достигает 90 % (Hunt, Barnett & Branch, 1971). Аналогичные тенденции наблюдаются и при других формах аддикций: лишь 13–14 % курильщиков сохраняют воздержание через 6–12 месяцев после попытки прекратить курение (Cohen et al., 1989), а среди лиц с игровой зависимостью только 7 % воздерживаются от азартных игр в течение двух лет (Brown, 1989). Высокие показатели рецидивов характерны и для расстройств пищевого поведения (Collins, 2005), а также для сексуальной аддикции, где рецидивы рассматриваются как часть естественного течения расстройства (Young, 2008). Следовательно, эффективные терапевтические подходы должны изначально учитывать вероятность рецидивов, а специалистам необходимо открыто обсуждать эту проблему с пациентами.

Когнитивная терапия аддикций

Мы предполагаем, что когнитивная терапия обладает значительным потенциалом в лечении различных форм аддиктивных расстройств. По мнению А. Т. Бека, Райта, Ньюмана и Лиеса (1993), этот подход обладает рядом преимуществ для данной категории пациентов. Прежде всего, пациентам помогают осознать, что аддиктивное поведение функционирует как основной, хотя и разрушительный, способ избавиться от дистресса. В процессе терапии пациенты понимают, что нерациональные убеждения подпитывают аддиктивное поведение, и начинают изменять их, а также работают с представлением о том, что зависимость вызвана обстоятельствами, находящимися вне их контроля. Формирование такого понимания в контексте терапевтических отношений дает пациентам обоснование лечения и позволяет принимать решения, основываясь на этой модели. Для определенной категории пациентов с аддикциями такой подход обладает существенными преимуществами по сравнению с директивными методами лечения, предполагающими авторитарное указание правил поведения. Когнитивная терапия предлагает конкретные инструменты для управления тягой, что укрепляет «внутренний контроль» пациента и может снизить риск рецидивов. Наконец, когнитивная терапия помогает пациентам бороться с негативными эмоциональными переживаниями – депрессией, тревогой, гневом, чувством вины и одиночества, – которые часто выступают триггерами рецидива (Monti et al., 2002).

Когнитивная терапия при лечении зависимостей, также часто называемая когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), широко изучена в научной литературе. Мы используем термины «когнитивная терапия» и «КПТ» как взаимозаменяемые, в соответствии с подходом, наиболее часто используемым учеными, проводившими исследования. Эти термины также включают в себя множество конкретных методов, разработанных на основе когнитивных и поведенческих принципов, в том числе «Предотвращение рецидивов» Марлатта (Marlatt & Donovan, 2005; Marlatt & Witkiewitz, 2005), «Управляемое самоизменение» Собеллов (L. C. Sobell & Sobell, 2011) и «Обучение копинг-навыкам» и «Лечение методом экспозиции» Монти и его коллег (2002). Хотя большая часть рассматриваемых исследований посвящена применению КПТ при алкогольной и наркотической зависимости, мы также кратко осветим ее эффективность при других формах аддиктивных расстройств.

Совокупные данные метаанализа подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Исследования демонстрируют статистически значимое снижение потребления ПАВ после прохождения КПТ, превосходящее результаты консультирования в психо-образовательных группах (Irvin, Bowers, Dunn & Wong, 1999; Miller et al., 1995; Miller & Wilbourne, 2002). Более того, есть доказательства в пользу того, что терапевтические достижения в КПТ могут сохраняться как минимум до одного года после завершения лечения, а в отдельных случаях и дольше (Epstein, Hawkins, Covi, Umbricht & Preston, 2003; Carroll et al., 1994, 2000). КПТ также демонстрирует эффективность в снижении сопутствующего эмоционального дистресса (например, депрессии, тревоги) и улучшении использования копинг-стратегий (Hides et al., 2010). Метод успешно применяется в лечении никотиновой зависимости (Marks & Sykes, 2002), демонстрируя особую эффективность для курильщиков, подверженных депрессии (Kapson & Haaga, 2010). Эмпирические данные подтверждают результативность как индивидуального, так и группового форматов КПТ (Rotgers & Nguyen, 2006).

Несмотря на положительные результаты, важно признать, что существуют и другие эффективные методы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Многие исследования показали, что такие методы лечения, как 12-шаговые программы, мотивационное консультирование, поддерживающая экспрессивная терапия и интерактивная групповая терапия, не менее эффективны (Project MATCH Research Group, 1997; Kadden, Litt, Cooney, Kabela & Getter, 2001; Woody, Luborsky, McLellan & O’Brien, 1990). Более того, исследования механизма действия КПТ показывают, что улучшение не обязательно происходит за счет акцента на овладении копинг-стратегиями (Morgenstern & Longabaugh, 2000). Пациенты, которые участвуют в лечении, не сфокусированном на овладении когнитивными и поведенческими стратегиями, также демонстрируют значительное улучшение в использовании этих навыков (Litt, Kadden, Cooney & Kabela, 2003). Специалисты предполагают, что ключевыми факторами, объясняющими эффективность лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, являются опыт терапевтов в работе с аддикциями (Crits-Christoph et al., 1999), а также работа с мотивацией пациентов и повышение их самоэффективности (Litt et al., 2003).

Литературы по результатам лечения других аддикций гораздо меньше. Тем не менее данные исследований свидетельствуют о больших перспективах КПТ. Например, КПТ для лечения гемблинга адаптирует принципы, использовавшиеся КПТ для лечения расстройств, связанных с употреблением ПАВ. Терапия фокусируется на коррекции когнитивных искажений, характерных для игровой зависимости, – ошибочных представлений о вероятности, контроле над результатом и роли удачи (Shaffer & LaPlante, 2005). Контролируемые исследования демонстрируют, что применение КПТ при лечении от азартных игр приводит к значительному снижению вовлеченности в азартные игры, уменьшению тяги и росту воспринимаемого контроля над поведением (например, Sylvain, Ladouceur & Boisvert, 1997; Ladouceur et al., 2001). Когнитивная терапия была названа «золотым стандартом» лечения таких состояний, как ожирение (Collins, 2005), компульсивное сексуальное поведение (Wheeler, George & Stoner, 2005), а также интернет-зависимость (Young, 2007).

В целом когнитивная терапия является одним из многих эффективных методов лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, кроме того, в настоящее время она считается предпочтительным видом психотерапии для лечения зависимостей, не связанных с употреблением психоактивных веществ. Имеющиеся на сегодняшний день исследования позволяют сделать вывод, что КПТ действует не в полном соответствии с первоначальными предположениями. Однако факты свидетельствуют о том, что она 1) значительно снижает уровень употребления алкоголя, наркотиков и никотина, особенно в сравнении с этим же показателем при неспецифическом лечении или его полном отсутствии; 2) может сыграть важную роль в лечении людей с зависимостями, что неоднократно отражено в литературе по общей психотерапии (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006). Поскольку результаты некоторых исследований позволяют предположить, что лечение аддикций наиболее эффективно, когда его проводят специалисты, имеющие большой опыт работы с данной группой пациентов, оно опирается на мотивацию пациентов к изменениям и повышает их самоэффективность, логично учитывать это при использовании когнитивной терапии.